骨关节结核的外科治疗
2019-8-17 来源：不详 浏览次数：次一、概述
骨关节结核(boneandjointtuberculosis)在新中国成立后一度是非常多见的感染性疾病，它与生活贫困有着直接的关系。由于抗结核药物的广泛使用与生活条件的逐步好转，使骨与关节结核的发生率明显下降。但近年来，由于耐药性细菌及城镇化建设导致人口流动性的增加，使骨与关节结核的发病率有所增高。
骨关节结核是一种特异性慢性炎性病变，绝大多数是继发结核。原发病灶为肺结核或消化道结核。在我国，以原发于肺结核的占绝大多数。骨与关节结核可以出现在原发性结核的活动期，但大多发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。在原发病灶活动期，结核分枝杆菌经血液循环到达骨与关节部位，不一定会立刻发病。它在骨与关节内可以潜伏多年，待机体抵抗力下降，如外伤、营养不良、过度劳累、糖尿病、大手术等诱发因素，都可以促使潜伏的结核分枝杆菌活跃起来而出现临床症状。通常很难确定骨外结核是否是原发性的，结核患者中约14%有肺外结核，1%～8%有骨结核。骨结核患者中约50%同时有肺结核。结核原发病灶一般不在关节，临床所见到的关节结核几乎都是继发的，约95%继发于肺部结核。结核杆菌通过血行或淋巴系统传播至骨关节，该病多发于血供丰富和负重大的骨质或活动较多的关节滑膜，常发病于体质虚弱及免疫低下者，其中脊柱结核发病率最高，其次为关节结核。一般来说，四肢的骨关节结核好发于负重部位，最常累及的是髋和膝，然后是足、肘和手，其他部位的骨和关节均可受累。另外，骨关节结核还可合并有窦道的软组织脓肿及腱鞘炎。
病理变化与身体其他部位的结核病相似。在结核性肉芽组织内有干酪样坏死。骨组织变化以溶骨为主，少有新骨形成。早期关节结核可表现为干骺端结核，为单纯性骨结核，也可是细菌经血行先累及滑膜，为单纯性滑膜结核。其中，早期单纯性滑膜结核更为多见。单纯性骨结核的病变，可依次侵犯软骨下骨、软骨，最后侵犯滑膜，发展为全关节结核。最初为滑膜结核的病变，滑膜肉芽组织逐渐侵犯软骨和关节面，首先累及承重轻、接触面小的边缘部分，造成关节面的虫蚀状骨质破坏，主要在边缘，且上下骨面多对称受累。由于病变首先侵犯滑膜，关节渗出液中又常缺少蛋白质溶解酶，关节软骨破坏出现较晚。因此，虽然已有明显关节面骨质破坏，而关节间隙变窄则较晚。待关节软骨破坏较多时，则关节间隙变窄。病灶逐渐向软骨下骨质侵蚀，继而进展为全关节结核。
二、临床表现
可发生于任何年龄，男女发病率无明显区别。骨关节结核多起病较缓慢，症状隐匿，可无明显全身症状或只有轻微结核中毒症状。全身症状包括低热、乏力、盗汗，典型病例可伴有贫血、食欲缺乏、消瘦等症状。30%～50%的患者起病前往往有局部创伤史。病变部位隐痛，活动后加剧。儿童患者常有“夜啼”。部分患者因病灶脓液破入关节腔产生急性症状，此时疼痛剧烈。晚期患者可见肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。
1.典型的结核中毒症状：患者起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等;也有起病急骤者，有高热及毒血症状，一般多见于儿童及免疫力差的患者。
2.好发部位：脊柱结核好发于腰椎，胸腰段，胸椎次之，颈椎再次之，单纯累及骼尾椎者少见。关节结核病变部位大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。青少年患者起病前往往有关节外伤病史。
3.疼痛：病变部位有疼痛，初起不甚严重，每于活动后加剧闭。儿童患者常有“夜啼”。部分患者因病灶快速造成骨质破坏及形成脓肿，致使骨关节腔内压力升高和产生炎症刺激的急性症状，此时疼痛剧烈。髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象，髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。单纯骨结核者髓腔内压力高，脓液积聚过多，疼痛也很剧烈。
脊柱结核“疼痛”是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢放射痛及麻木等神经根受刺激、压迫的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。有咽后壁脓肿者可妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有蔚声。后期可在颈侧扣及冷脓肿所致的颈部肿块。
胸椎结核患者有背痛症状，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰能部疼痛。脊柱后凸十分常见，部分患者直至偶然医院就诊口炎症组织刺激神经根时会出现肋部放射痛，病变组织进入椎管会出现截瘫。
腰椎结核患者在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体质量对病变椎体的压力。炎症组织刺激神经根时会产生下肢放射痛，严重者大量病变组织进人椎管压迫硬膜囊，会出现马尾神经症状，导致大小便功能障碍。
4.局部肿胀或积液：脊柱结核流注脓肿可以直至皮下，出现在腰三角、胸壁、腹股沟、大腿，部分患者以此就诊。浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛;至后期，肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。
5.窦道或瘘管形成：骨关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。脓肿可经过组织间隙流动，向体表溃破形成瘘管。脓肿也可以与空腔内脏器官沟通成为窦道。
6.混合性感染：窦道痊管经久不愈会合并感染导致高热，局部急性炎症反应加重。重度混合感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。
7.截瘫：脊柱结核骨质破坏形成死骨或脓肿会压迫脊髓而产生截瘫症状，以颈椎及胸椎多见。
8.病理性骨折与脱位：结核病病灶会导致骨与关节的病理性骨折与脱位。
9.病变静止后遗症：(1)关节腔纤维性粘连形成纤维性强直而产生不同程度的关节功能障碍；(2)关节挛缩于非功能位，最常见的畸形为屈曲挛缩与椎体破坏形成脊柱后凸畸形(驼背)；(3)儿童骨骼破坏将产生双侧肢体的长度不等。
全关节结核进一步发展，导致病灶部位积聚大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死组织。由于缺乏红、热等急性炎症反应，故结核性脓肿称为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓肿可经组织间隙流动，形成病灶之外的脓肿。也可向体表形成窦道，经窦道流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样坏死物质流出。脓肿也可与空腔脏器沟通形成内瘘，若经皮肤穿出体外则形成外瘘。
晚期病变静止后可遗留各种并发症如下：关节腔粘连成纤维性强直而产生不同局部的关节功能障碍；畸形，最常见的是关节屈曲挛缩于非功能位；小儿骨骺破坏，肢体不等长。
三、辅助检查
1.实验室检查
大多数患者的白细胞计数正常，仅10%的患者白细胞计数升高，血沉可升高或正常。结核菌素试验一般有助于诊断，但是假阴性率较高，达20%～30%。免疫功能不全的患者皮试结果一般都不可信。从组织或脓液中查到结核抗酸杆菌是确诊的标志。关节穿刺液的结核噬菌体法检查阳性率较高。肺部有病变的患者痰和胃内容物培养阳性率超过50%，经支气管活检的阳性率可达70%～80%。
2.影像学检查
受累关节的X线片能指导治疗。其特征性的表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的破坏性病灶。关节边缘的侵蚀性病变在X线片上一般总是表现为溶骨性病变，可类似于感染性、非感染性关节疾病或恶性肿瘤。X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要。在骨与关节结核早期，出现软组织肿胀和关节腔大量积液时，可见关节间隙增宽和周围软组织密度增高等;骨结核当骨质出现破坏时方可在X线片上观察到骨质结构的改变;在骨与关节结核的晚期，尚可清楚显示关节组成骨的位置关系及破坏程度。
骨扫描或镓扫描可检查出88%～96%的骨结核病变。这种扫描的敏感性很高，但特异性不高。核素骨显像可以早期显示出病灶，但不能作出定性诊断，也不是常规的检查项目。
CT扫描也可提供病变的具体情况，发现早期的结核病灶。CT检查能够比普通X线摄片发现更多更细微的改变，特别是显示病灶死骨及空洞等具有独特优势，并可以更清晰地显示病灶周围寒性脓肿的部位及累及范围；尤其是多平面重建技术(MPR)及三维(3D)重建技术显示骨与软组织结构更加清晰直观。
MRI检查可以在炎性浸润阶段就显示出异常信号，具有早期诊断的价值。MRI尚可显示脊柱结核患者的脊髓有无受压与变性等异常，尤其对并发截瘫患者的诊断与评价具有重要意义，且明显优于CT及其他检查。寒性脓肿通常MRI表现为：腰大肌或者椎旁均匀一致的T1WI低信号、T2WI高信号，因此可以早期明确颈椎、胸椎、腰椎以及骸椎的寒性脓肿形状、大小和流注方向。骨质破坏的典型MRI表现为:T1WI呈混杂低信号或均匀信号，T2WI呈混杂高信号，部分呈均匀高信号;病灶内死骨可使T1WI,T2WI信号明显不均匀，T2抑脂序列对病变显示更佳。滑膜增厚T1WI表现为均匀一致的中等偏低信号，T2WI表现为中高低混杂信号，可见不规则的低信号条状、突起状结节或团块影，高信号的液体渗出信号可分布于混杂信号间。MRI的多平面成像有利于观察脊柱和椎间盘细微的病理改变，有利于观察病变向前或向后纵韧带及椎间孔蔓延的范围，确定病变区内有无脓肿形成及流注脓肿的范围，观察病变向椎管内侵犯的情况和硬脊膜囊、脊髓的受压程度，为更确切地制定治疗方案，以及进行术后或药物治疗后的随访提供参考。
超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小，关节镜检查及滑膜活检对滑膜结核的早期诊断具有重要价值。
四、诊断
根据病史、症状、体征和X线，关节结核一般可以诊断。
五、鉴别诊断
1.暂时性滑膜炎
多为一过性。7岁以下儿童多见，有过度活动的病史，表现为髋部疼痛和跛行。X线片未见异常。卧床休息2周即愈，没有后遗症。
2.类风湿性关节炎
儿童型类风湿关节炎也有发热、血沉增高，尤其是初发时为单关节性时很难区别。但本病的特征为多发性和对称性，经过短期观察不难区别。单纯滑膜结核常需与单关节类风湿性关节炎鉴别，确诊往往需要靠滑膜切取和关节液的细菌学检查。
3.化脓性关节炎
发病急骤，有高热。急性期有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。X线表现破坏迅速，并有增生性改变，后期会发生骨性强直。当关节结核发展或化脓性关节炎表现为亚急性或慢性病变时，两者不易区别。病史、其他结核病灶或化脓性病灶的存在，关节穿刺积液的检查，有助于鉴别。
4.布氏杆菌感染性关节炎
慢性布氏杆菌病性关节炎累及的关节表现为肿胀、疼痛、发热及红斑，关节内有渗出，且患者的发热可表现为波浪热、弛张热或间歇热型，再结合病史及关节液培养可以鉴别。
六、治疗策略
治疗骨结核的主要目的包括：控制感染、限制畸形、保持关节活动能力和减轻不适。所幸的是，约90%的患者经药物治疗、适当休息并在指导下恢复活动后能够基本治愈。关节病变严重或者有进展性疼痛的患者，用辅助性夹板（被动的、动力性的、功能性的）或石膏固定会有一定的作用。偶见关节破坏严重的患者，随着病情的持续发展，最终需行关节融合。
1.支持疗法：注意休息、营养，每日摄人足够的蛋白质和维生素。平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息。有贫血者可给予补血药，重度贫血或反复发热不退者可间断性输给少量新鲜血液。混合感染的急性期可给予抗生素治疗。
2.抗结核药物疗法：分为治疗原则、药物选择、治疗方案三部分进行阐述。
1)治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。
2)药物选择：WHO将结核药物分为五组：第一组为一线口服抗结核药物：异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E),吡嗪酰胺(Z)、利福布丁(Rfb)；第二组为注射用抗结核药物：卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm),链霉素(S)；第三组为氟喹诺酮类药物：莫西沙星(Mfx)、左氧氟沙星(Lfx),氧氟沙星(Ofx)、加替沙星(Gfx)；第四组为口服抑菌二线抗结核药物：乙硫异烟胺(Eto)、丙硫异烟胺(Pto)、环丝氨酸(Cs)、特立齐酮(Trd)、对氨基水杨酸(PAS)；第五组为疗效尚不确切的抗结核药物:氯法齐明(Cfz)、利奈唑胺(Lzd)、阿莫西林/克拉维酸(Amx/Clv),氨硫脲(Thz)、亚胺培南/西司他丁(Ipm/Cln)、大剂量异烟肼(H)、克拉霉素(Clr)。
3)治疗方案:(1)初治患者:单一部位骨关节结核，病程在6个月内，无窦道、不合并巨大脓肿且临床未发现肺结核征象者推荐1年方:3HRSE/9HRE;除此之外，以1.5年方案为佳:6HREZ/12HRE。(2)复治患者:对于未知耐药者使用1.5年方案:6HREZ/12HRE，获得药物敏感试验结果后及时调整。有药敏试验结果者可根据药敏试验结果和既往用药史制订治疗方案。若患者为多次治疗或治疗失败者，可根据患者既往治疗史制订经验胜治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整方案。(3)耐多药骨与关节结:6ZAm(Km,Cm)Lfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto八8ZLfx(Mfx)PASCs,E)Pto(括号内为替代药物)。化疗方案确定后，要注意保证方案能够按要求实施，应尽可能地将患者纳人耐多药控制策略(DOTS-PIus)，实施医务人员直接面视下的督导治疗(DOT)。静脉用药期间宜住院治疗，便于督导、观察和处理药物的不良反应。
经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状都会逐渐减轻。用药满1～1.5年后能否停药的标准为：(1)全身情况良好，体温正常，食欲良好；(2)局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；(3)X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化;无死骨或仅有少量死骨，病灶边缘轮廓清晰；(4)每次间隔1个月以上、连续3次红细胞沉降率检查，结果都在正常范围；(5)患者起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准者可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。
抗结核药物治疗一般维持2年。目前，临床常用的抗结核药物包括：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和链霉素等。典型的治疗方案是：初期用多种药物联合冲击治疗，之后逐渐减少药物维持，治疗时间为6～12个月。但结核病初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%，初始耐多药率和获得性耐多药率分别为7.6%和17.1%，总耐药率为27.18%。在一线口服抗结核药中异烟肼、利福平耐药性较高，复治患者耐药率较初治患者高。鉴于结核分枝杆菌耐药性的出现，国内有学者尝试在药敏试验指导下结核个体化药物治疗，根据药敏试验结果组成个体化联合化疗方案具有较好的有效性和安全性。
目前在临床上研究开发应用的几类新型抗骨关节结核药物有大环内酯类抗生素和喹诺酮类药物及其衍生物。研究表明，克拉霉素在体外试验中与异烟肼、链霉素对耐多药菌株H37Rv的最低抑菌浓度下降，呈现良好的协同作用。环丙沙星和氧氟沙星均具有杀结核分枝杆菌的良好效果。近年来，飞速发展的磁性微球靶向给药系统在提高药物对病灶的靶向性、降低药物的不良反应方面显示出巨大的发展前景。由于磁性载药微球同时具有磁响应性和高分子微球的特性，因此在抗骨关节结核药物的靶向给药、药物控释及缓释等研究领域具有广阔的应用前景。近年来的研究发现，CD4+CD25+调节性T细胞（Treg）亚群在结核分枝杆菌感染的发病机制中起着重要作用，Treg是在胸腺内发育成熟的抑制自身免疫和移植排斥反应作用的一群细胞，研究结果表明，CD4+CD25+Treg细胞在结核发生发展的过程中具有重要的作用。通过分子生物学技术在体外、体内消除CD4+CD25+Treg，从而阐明CD4+CD25+Treg在骨关节结核发病机制中的作用，为开展骨关节结核的免疫治疗提供新的策略。在难治性关节结核治疗方面，国内有学者尝试采用臭氧进行局部辅助治疗。
2.手术治疗
治疗骨和关节结核的传统手术包括：关节切开术、关节外病灶的刮除植骨术、关节切除术、骨切除术、软组织脓肿切开引流术或切除术、关节融合术、截肢术。大多数权威学者认为，应该在结核手术之前开始有效的抗结核治疗。有屈曲畸形者应作皮肤牵引。畸形矫正后上髋人形石膏3个月。一般都能控制病情不主张早期外科干预。单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物；如果髋关节内液体较多，为保全股骨头，有指征作髋关节滑膜切除术。一般手术中的发现远重于X线表现即临床估计，有必要在滑膜切除时作局限性病灶清除，即对骨性病灶作彻底刮除。有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术。术后髋人形石膏固定3周，以利病灶愈合。然后开始髋关节功能锻炼。有慢性窦道形成者亦需手术，术前后还需加用抗生素以治疗混合感染。有混合感染者一般主张同时作髋关节融合手术。部分病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，对该类病例适宜作髋关节融合术。该类病例在抗结核药物控制下，也可作全髋关节置换术。关节置换术后会诱发结核病灶活动，成功率大约在80％左右。对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下矫形截骨术。
病灶清除术的手术指征：(1)骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；(2)窦道经久不愈者；(3)单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；(4)单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者；(5)脊柱结核有脊髓受压、神经根刺激症状者。
病灶清除术的手术禁忌证：(1)合并严重的结核性脑膜炎或血行播散性肺结核危及生命者；(2)有混合性感染、中毒症状明显且经综合评估不能耐受手术者；(3)患者合并有其他重要疾病难以耐受手术者。
病灶清除术的相对禁忌证：(1)患者有其他脏器结核性病变尚处于活动期，但如果经过一段时间非手术治疗及准备工作，全身情况好转时，仍可接受手术；(2)有混合性感染、体温高但不超过38.5℃，病灶清除术后有可能帮助患者改善一般状况，有利于控制结核病病情者，例如:急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎及脑炎等。
手术时机的选择：为提高手术的安全性，术前应用抗结核药物4～6周，至少3周。
对于早、中、晚期，甚至合并窦道形成的全关节结核，均可考虑行关节镜下关节清理术。对全关节结核的镜下清理可以彻底清创，减轻创伤，降低伤口不愈合率，保持非负重关节的功能，提高负重关节的融合率。人工关节置换在治疗无菌性关节疾病中已普遍应用，并被公认为是一种补救关节功能的好方法。但是，能否用于骨关节结核（非治愈型）的治疗，过去一直视为禁忌。现代理念认为凡病变静止达10年，关节已有骨小梁通过者，手术不会引起结核复发。有临床工作者研究显示，髋、膝关节结核除合并瘘管和混合感染者外，在彻底清除病灶的基础上，均可行一期人工关节置换术。
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