髋关节OA的临床表现及治疗方法

一、X线片分期、临床表现及分类

1、髋关节骨关节炎（OA）X线片分期

前期：有致OA因素，病理上有软骨退变，X线片正常

早期：X线片有轻度OA特征，关节形态基本正常

进展期：X线片有明显OA特征，关节形态有改变

晚期：X线片有严重OA特征，关节形态严重异常

髋关节骨关节炎的X线片特征

2、关节间隙不对称性狭窄

软骨下骨硬化

软骨下囊性变

关节周围骨赘形成

3、髋关节骨关节炎的临床特点

疼痛：与关节活动量有关，休息可缓解。

部位：腹股沟、臀部、大腿前方、膝关节。

活动受限：与骨关节炎程度有关。

晨僵：小于30分钟。

4、髋性关节炎致病因素分析

内源性：软骨组织学改变引起，例如：炎症、代谢性疾病、老龄化等。

外源性：关节形态异常造成机械应力异常引起，例如：创伤、先天发育不良、股骨头坏死塌陷等。

5、髋关节骨关节炎的分类

原发性：原因不明。

继发性：可以找到明确的致病原因。

6、原发性髋关节骨关节炎

我国很少见，美国、加拿大等国很常见，占总数80％以上，与年龄有关。

女，60岁，原发性髋关节骨关节炎。股骨头软骨磨损情况。

7、继发性髋骨关节炎分类

髋关节发育异常性疾病

遗传性全身性骨发育不良

局部骨发育障碍

获得性髋关节疾病

股骨头缺血坏死

创伤性髋关节骨关节炎

内分泌、代谢性疾病

神经源性疾病

8、北美风湿病学会髋骨关节炎分类标准

临床标准

1、髋关节疼痛（+）。

2a、髋关节内旋受限小于15°。

2b、ESR小于44mm/h。

3a、髋关节内旋受限大于15°。

3b、晨僵小于60分钟。

3c、年龄大于50岁。

3d、髋关节内旋时疼痛。

临床和放射学标准

1、髋关节疼痛（+）以下两条以上。

2a、ESR小于20mm/h。

2b、X线片有骨赘形成。

2c、X线片关节间隙变窄。

二、各种髋关节骨关节炎的X线表现

1、遗传性全身骨发育不良

多发骨骺发育不良

迟发性脊柱骨骺发育不良

假性软骨发育不良

先天性脊柱骨骺发育不良

黏多糖病

畸形性和营养不良性侏儒

2、多发骨骺发育不良

先天性遗传性疾病

青少年发病

全身关节受累

身材矮小，多发关节骨关节炎

男，14岁，多发骨骺发育不良。

3、迟发性脊柱骨骺发育不良

先天性遗传性疾病

青少年发病

全身关节受累，脊柱为主

身材矮小，多发骨关节炎

髋关节脱位

髋臼发育不良

疼痛

跛行与半脱位程度和骨关节炎程度有关

髋臼发育不良。髋臼发育不良。

发育性髋关节脱位

跛行

疼痛与是否存在假关节有关

发育性髋关节脱位。

髋臼测量

CE角正常＞25°

臼顶倾斜角＜10°

Shenton线

髋臼发育不良的病程进展

髋臼发育不良的治疗。

早期：髋臼周围截骨术

晚期：人工关节置换术

Legg-Calve-Perthes病与扁平髋

4～10岁时股骨头骨骺炎，症状可自愈

成年后可出现不同程度的骨关节炎症状

X线特征性表现

Legg-Calve-Perthes病的病程发展

扁平髋与骨关节炎

股骨头骺滑脱

少年发病，双侧多见，体重超重者多见

50%无明显症状

晚期骨关节炎发病较晚，症状较轻，与病变严重程度有关

股骨头骺滑脱截骨术后骨关节炎

发育性髋内翻

少见

幼儿发病

疼痛不显著，跛行明显，肢体不等长

晚期可发生骨关节炎

发育性髋内翻Ⅹ线特点

三、股骨头缺血坏死

1、男性常见，中年发病

2、疼痛部位：腹股沟区、臀部、大腿前方、膝关节

3、疼痛严重程度与坏死分期有关

股骨头缺血坏死的病因分类

外伤性

非外伤性：酒精中毒、高尿酸血症胰腺炎、高雪病、潜水病、糖尿病、原发性高脂血症

原发性股骨头缺血坏死：激素类药物、镰状红细胞贫血、肝病、红细胞增多症、肥胖症

股骨头缺血坏死分期（Filcat）

Filcat0期：有致病因素，临床无症状，各种检查正常

Filcat1期：疼痛，X线片正常，MRI最敏感，同位素、CT检查可出现异常

Filcat2期：X线片有骨小梁变化，股骨头无塌陷

Filcat3期：股骨头塌陷，骨关节炎不显著

Filcat4期：股骨头塌陷，骨关节炎明显

Filcat1期Filcat2期Filcat3期Filcat4期

股骨头缺血坏死分期（国际骨循环学会ARCO）

0期：病理检查异常，影像学正常

Ⅰ期：MRI或同位素扫描异常

Ⅱ期：X线片有骨小梁变化，囊性改变，股骨头轮廓正常

Ⅲ期：股骨头下半月征

Ⅳ期：股骨头塌陷，关节间隙无变化

V期：Ⅳ期+关节间隙狭窄和（或）髋臼变化

Ⅵ期：关节严重破坏，骨关节炎晚期表现

表：MRI亚期分期方法（坏死范围的定量分析，仅限冠状位和矢状位）

坏死区位置（髋臼负重面分为3区）：股骨头坏死的病理改变。

股骨头坏死的非手术治疗

患者教育

免负重：骑自行车、游泳

药物：止痛药、中药

理疗

股骨头缺血坏死的手术治疗

早期：钻孔减压；钻孔减压+植骨（不同的植骨方法）

中期：截骨术

晚期：人工关节置换术、关节融合术、头颈切除术

股骨头缺血坏死钻孔减压术。股骨头缺血坏死开窗植骨术。股骨头缺血坏死钴孔减压+腓骨移植。股骨头缺血坏死：截骨术。股骨头缺血坏死人工关节置换术。

四、炎症性关节炎

1、类风湿关节炎

2、强直性脊柱炎

3、青少年类风湿关节炎（Still病）

4、髋关节化脓性或结核性感染，炎症静止后

强直性脊柱炎

青少年发病，男性为主

腰痛常为首发症状，10％患者髋、膝首发

晨僵

ESR升高，HLA-B27阳性

X线片双骶髂关节炎

强直性脊柱炎的治疗

早期：药物治疗（NSAIDS；控制病情药——柳氮黄呲啶、MTX）

晚期：人工关节置换术

强直性脊柱炎的治疗。

髋关节感染晚期骨关节炎

化脓性或结核性关节炎晚期。

有时无明确病史。

X线片特点：骨质增生明显。

髋关节感染晚期骨关节炎。

髋关节绒毛结节性滑膜炎

髋关节滑膜软骨瘤病

髋关节一过性滑膜炎

大骨节病

血友病性关节炎

五、治疗方法

非手术治疗

患者教育

脱离体力劳动

局部休息

止痛药物：NSAIDS

软骨营养类药物：维骨力

理疗、肌肉功能锻炼

手术治疗

1、姑息手术

髋关节镜扩清冲洗术

髋关节软组织松解术

股骨近端截骨术

髋臼周围截骨术

2、根治手术

髋关节融合术

股骨头颈切除术

髋人工关节置换术

3、髋关节镜扩清冲洗术

4、髋关节软组织松解术

手术目的

止痛

改善髋关节活动度

手术适应证

头臼对合关系好

负重面关节间隙较好

为推迟人工关节置换术而做的姑息手术

方法

髂腰肌

股直肌长头，返折头

缝匠肌

部分关节囊

5、股骨近端截骨术

手术目的

扩大或改善关节负重面

改善臀中肌力臂

手术方法

股骨粗隆间内翻截骨术

股骨粗隆间外翻截骨术

股骨大粗隆下移或外移术

6、股骨粗隆间内翻截骨术PauwelsⅠ

适应证：髋关节外展位头臼对合关系好。

7、股骨大粗隆外移、下移术

适应证

大粗隆高位

头臼对合关系在中立位、内翻位、外翻位均较好

无髋外翻畸形

8、股骨粗隆间外翻截骨术PauwelsⅡ

适应证：髋关节内收位头臼对合关系好。

9、髋关节融合术

适应证

单关节病变

年龄小于40岁

腰、对侧髋关节及同侧膝关节正常

髋关节融合位置

屈曲20°～30°

中立位或内收5°

旋转中立位

、

10、股骨头颈切除术

特点：止痛、保留关节活动度、髋关节稳定性差、步态异常、肢体短缩。

11、髋人工关节置换术

特点：止痛、稳定、活动、有一定寿命。

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