类风湿关节炎表现诊断和治疗建议

一、概述

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA的全球发病率为0.5%~1%，我国大陆地区发病率为0.4%，男女患病比率约为1:4。

RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

类风湿关节炎通常侵犯的关节

二、类风湿关节炎的病因

1.遗传因素：遗传易患性也是RA患病的重要因素，与环境因素两者的贡献率各为50%；目前通过全基因组关联研究已经发现的RA易患基因已有30多个。

.环境因素：①吸烟：吸烟是与RA相关性最强的环境因素，吸烟者患RA的风险是不吸烟者的~4倍，吸烟、基因和疾病严重程度之间存在关联，吸烟与血清学指标和治疗应答之间也存在关联。②酒精摄入：饮酒对于RA患病可能是保护性因素且呈剂量负相关。③感染：EB病毒、巨细胞病毒、弯曲杆菌以及牙龈卟啉单胞菌在内的肠道和口腔微生物与RA之间存在关联。

3.环境-遗传交互作用：RA流行病学调查研究显示，携带共同表位且吸烟的人群内有ACPA者患RA的风险是不携带共同表位且不吸烟人群的1.5倍，在吸烟人群中携带共同表位纯合子，患RA的风险上升至1倍，风险值的提高归因于基因-环境交互作用。

三、类风湿关节炎的临床表现

1.晨僵：病变关节如胶粘着的感觉，在适当活动后逐渐减轻。

.关节受累的表现：

（1）持续性关节炎：压痛、肿胀及活动受限持续6周以上

（）累及可动关节：只累及可动的滑膜关节

（3）小关节受累为主：四肢小关节，尤其掌指关节和近端指间关节肿痛受累多见

（4）对称性关节受累：左右两侧同一关节区的关节同时累及,不一定绝对对称

（5）多关节受累：累及5个或5个以上关节，14个关节区中有3个以上受累

（6）关节明显晨僵：持续在1小时以上，经活动或使用药物后缓解

（7）破坏性关节炎：关节畸形，功能丧失及残疾

（8）关节周围组织受累：肌腱、腱鞘及滑囊均可受累

（9）骨丢失和骨质疏松：发生骨丢失和骨质疏松

3.关节外表现：关节病变可以致残，但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。心脏病、肺病、血管炎、脾肿大、粒细胞减少等。

4.费尔蒂综合征（Felty综合征）：指除有典型的类风湿关节炎临床表现外，还伴有脾脏肿大和白细胞计数减少。

5.缓解性血清阴性、对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）：

6.成人Still病（AOSD）：指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病。

四、诊断标准

年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的RA诊断标准。

1.有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎（肿胀）；

.具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的；

RA分类标准（评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分≥6/10，明确诊断为类风湿性关节炎）。

A：受累关节

-1个大关节（0分）--10大关节（1分）-1-3小关节（有或没有大关节）（分）-4-10小关节（有或没有大关节）（3分）-超过10个小关节（至少一个小关节）（5分)

B：血清学（至少需要1项结果）

-类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）阴性（0分）-RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性（分）

-RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分）

C：急性期反应物（至少需要1项结果)-ESR（血沉）和CRP（C反应蛋白）均正常（0分）

-CRP或ESR异常（1分）

D：症状持续时间

-＜6周（0分）-≥6周（1分）

注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。ACPA:ACPA是anti-citrullinatedproteinantibody，即抗瓜氨酸化的蛋白抗体

五、治疗建议

RA关节病变是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致。尽早抑制细胞因子的产生及其作用，能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变。故RA一经确诊，应及时给予规范治疗。

研究显示，不规律使用改善病情抗风湿药（DMARDs）是RA患者关节功能受限的独立危险因素之一。

六、《中国类风湿关节炎诊疗指南（）》的主要推荐意见：

1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用年ACR发布的RA分类标准与年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（B）。

：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（B）。

3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）。

4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（B）。

5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）。

6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）。

7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗（B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（B）。

8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）。

9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（C）。

10：建议RA患者注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动（C）。

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