一名35岁男子,左膝关节疼痛伴肿胀,原因
2019-8-17 来源：不详 浏览次数：次医脉通编译整理，未经授权不得转载。
案例分析
患者，35岁，阿富汗男性，因左膝疼痛和肿胀3月而就诊于风湿病诊所。患者诉活动时，疼痛增加，伴晨僵，约30分钟。患者无发热、畏寒、体重减轻或厌食症的病史，但他曾出现盗汗。病情逐渐加重，患者膝盖无法弯曲。
体格检查显示：左膝屈曲挛缩40°，肿胀（3+）。左膝关节皮温升高，触摸敏感，但无红肿。
实验室检查结果显示：白细胞计数，/mm3；血小板计数，/mm3；血红蛋白水平，14.1g/dL；红细胞沉降率（ESR），28mm/h；C反应蛋白（CRP）水平，71mg/L；碱性磷酸酶（ALP），U/L；钙水平，9.7mg/dL；和钾水平，4.5mmol/L.类风湿因子，Wright，CoombsWright和2ME试验均为阴性。左膝穿刺液体是半透明的，粘度正常。滑膜液中含有个白细胞/mm3，49％的多形核白细胞（PMN）和51％的单核细胞。
行关节镜滑膜活检和全膝关节滑膜切除术。滑膜组织和液体培养阳性，直接涂片镜检结核病阴性。组织病理学检查显示由淋巴细胞、组织细胞和多核巨细胞组成的多发性肉芽肿。在肉芽肿中观察到坏死灶（图1）。左膝的磁共振成像（MRI）表现出明显的关节积液，内部强化，髌骨外侧的软骨软化和腓肠肌源性水肿（图2）。
图1滑膜组织病理切片显示多发肉芽肿和坏死灶。
图2膝关节磁共振成像(MRI)显示关节积液。
讨论
虽然25％的肺结核病例可发生肺外受累，但骨中的原发性结核感染并不常见。然而，本案例在诊断时没有发现结核病或肺部受累的全身症状。根据以往的研究，仅有约一半的结核性关节炎病例报告肺结核。尽管肺外结核的发病率在世界范围内不断增加，但结核感染也很少影响膝关节。该患者来自阿富汗，据报每年有人感染结核分枝杆菌，并有人死亡。阿富汗结核分枝杆菌感染的发病率为每10万人例。年，世界卫生组织（WHO）报告说，由于医疗保健系统不健全，阿富汗的结核病正在增加。
结核性关节炎的诊断是困难的，因为症状通常是非特异性的，例如肿胀、疼痛、温暖、发红和关节运动受限。诊断通常基于以下表现和实验室检查结果：关节疼痛肿胀、炎症标志物（ESR和CRP）急性期增加、滑膜液或活检阳性结核分枝杆菌培养。放射学的Phemister三联征包括关节周围骨质减少、软骨下侵蚀和关节间隙狭窄，这些并不是特异性的，但可能特别提示结核性关节炎。
在本案例中，ESR和CRP被提高，结核分枝杆菌滑膜组织和液体培养呈阳性。阳性培养是确认结核感染的金标准，但阴性培养在很多病例中很常见。Kerri和Martini先前报道了98例膝关节结核患者，其中16例经阳性培养和组织学证实，12例结核分枝杆菌培养，60例仅通过组织学证实。Rasool等人仅通过组织病理学检查报告了13例骨结核的确诊。Al-Saleh等人回顾了27例结核性关节炎。69.6％的患者关节液结核培养阴性。MRI技术对滑膜炎的可视化非常敏感，但由于其特异性不强，必须用实验室结果来解释。在这项研究中，MRI显示明显的关节积液，内部强化和腓肠肌源性水肿，但这些发现不能将关节结核与另一种感染性关节炎或炎症分开。滑膜组织病理检查观察到多发坏死肉芽肿，提出了结核感染的可能性。
最后，该病例表明，临床医生应特别注意肺结核作为慢性单关节炎病因的可能性，即使没有肺受累的记录。
医脉通编译整理自：ZamaniB,ShayestehpourM.ACaseofKneeMonoarthritisCausedbyMycobacteriumTuberculosis[J].TheAmericanjournalofcasereports,,20:.
医脉通扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
