颈肩腰腿痛临床应用表面结构学

临床应用表面结构学

第一章脊柱部第一节境界与分区一、境界脊柱区是指脊柱周围软组织所配布的区域，上自枕外隆凸和上项线，下至尾骨尖，两侧界为斜方肌前缘、三角肌后缘上份、腋后皱襞下缘中点、腋后线、髂嵴后份、髂后上棘至尾骨尖的连线。?二、分区脊柱区可分为项部、背部、腰部和骶尾部。（一）项部上界即脊柱区的上界，其下界为第七颈椎的棘突至肩峰的连线。（二）背部上界即项部的下界，其下界为第十二胸椎的棘突、第十二肋下缘与第十一肋前份的连线。（三）腰部上界即背部的下界，其下界为两侧髂嵴后份及两侧髂后上棘的连线。（四）骶尾部为两侧髂后上棘与尾骨尖三点间所围成的三角区。?第二节临床应用解剖一、骨与骨连接（一）椎骨的形态正常人脊柱有33块椎骨构成，包括了7块颈椎，12块胸椎，5块腰椎及5个相互融合的骶椎和3-5块融合而成的尾椎，每块椎骨大致分为椎体、椎弓两部分。椎体为一短圆柱体，是负重的主要部分，椎弓包括椎根和椎板两部分，椎根在椎弓的起始处，椎弓上有7个突起，分别列为两侧横突，向上的一对上关节突，向下的一对下关节突，后方正中的棘突。1-1）（图图1-1椎骨的形态图1．各部椎骨的主要特征（1）颈椎椎体小呈椭圆形，椎孔大，呈三角形；横突上有一圆孔，称横突孔，内有椎动、静脉通过。横突末端有两个结节，称前结节和后结节；第2～6颈椎的棘突较短，并且末端分叉；上下关节面几乎呈水平位。（图1-2）图1-2颈椎第1颈椎又称寰椎,形似环状，无椎体、棘突和关节突，由前弓、后弓及两个侧块构成。前弓的正中后面有齿突凹，与第2颈椎的齿突相关节。侧块的上、下面各有一对上、下关节面，上关节面与枕髁相关节，下关节面与第2颈椎相关节(图1-3)。图1-3寰椎第2颈椎又称枢椎,特点为，椎体向上伸出一指状突起，称齿突，与寰椎前弓后面的关节面相关节(图1-4)

图1-4枢椎第7颈椎又称隆椎，特点为，棘突较长，末端不分叉，皮下易于触及，是临床计数椎骨序数的标志。第7颈椎下方的凹陷处为“大椎穴”(图1-5)。图1-5隆椎（上面）

（2）胸椎在椎体侧面和横突末端的前面，均有与肋骨相关节的肋凹，分别称椎体肋凹和横突肋凹；棘突较长，伸向后下方，互相掩盖，呈叠瓦状(图1-6)。图1-6胸椎（3）腰椎椎体肥大，呈短圆柱状；棘突呈长方形骨板，水平伸向后方，棘突间间隙较宽。故临床上常在此作腰椎穿刺(图1-7)。图1-7腰椎（4）骶骨由5个骶椎融合而成，略呈三角形，略带弯曲。骶骨底位于其上方，与第5腰椎体相接。底前缘的突出，称岬，为女性产科测量骨盆的重要标志。骶骨尖向前下，与尾骨相连接。骶骨前面光滑凹陷，有4对骶前孔。后面粗糙隆凸，正中线上有棘突融合形成的骶正中嵴，嵴的两侧有与骶前孔相通的4对骶后孔，是针灸“八髎穴”的位置。骶骨的两侧有耳状面，与髂骨构成关节。骶骨中央有一纵贯全长的管道，称骶管，向上与椎管连续，向下开口形成骶管裂孔。此孔是骶管麻醉穿刺的部位，相当于“腰俞穴”的部位。骶管裂孔两侧有向下突出的骶角。临床上常以骶角为标志，来确定骶管裂孔的位置。(图l-8)。?图1-8骶骨及尾骨（5）尾骨由3～5块退化的尾椎融合而成(图1-8)。（二）椎骨的连结椎骨间借椎间盘、韧带和关节相连。1．椎间盘是连结相邻两个椎体间的纤维盘，由髓核和纤维环两部分构成。整个脊柱共有23块椎间盘。富有弹性而内部无血管神经分布，除第一和第二颈椎及骶椎之间外，其它上下两椎体间均存在椎间盘。主要包括外周的纤维环和中央的髓核。纤维环有纤维软骨构成主要为纤维成分，并且排列成同心圆的环层，整个纤维环分为三层，外层的纤维附于椎体骨质，中间附于骺环，最内层附于椎骨骨质的软骨板，其中外部纤维在前有前纵韧带附着增强，后方虽有后纵韧带附着但力量不大，且外部和中央部纤维在其前部和两侧较多，后部较少，故纤维环后部薄于前部。髓核位于椎间盘的中央，为胶状物质含水分较多，在成人约占百分之八十，老年人约占百分之七十，椎间盘为特殊的结缔组织主要成分为糖蛋白、胶原纤维，细胞及细胞间质，随年龄的增长而逐渐老化变性，又可因长期的活动负重及受到强大的机械力作用，易使纤维环破裂髓核脱出。（图1-9）图1-9椎间盘

2．韧带(图1-10)（1）前纵韧带由位于所有椎体和椎间盘的前面的扁带的长纤维束，上起枕骨大孔前缘，下达第1或第2骶椎体，与椎体边缘及椎间盘结合紧密。前纵韧带有防止脊柱过度后伸的作用（2）后纵韧带是位于椎管前壁所有椎体椎间盘的后面，它有限制脊柱过度前屈的作用。（3）黄韧带又称弓间韧带，是连结相邻椎弓的韧带，由弹力纤维构成，坚韧而富有弹性。黄韧带协助围成椎管，并有限制脊柱过度前屈的作用。（4）棘上韧带是连结胸、腰、骶椎各棘突尖的纵行韧带，有限制脊柱过度前屈的作用。（5）棘间韧带连接于各棘突之间的短韧带。有限制脊柱过度前屈的作用。(图1-10)图1-10椎骨的连接（6）项韧带为在项中线呈矢状位的板状韧带，由弹力纤维构成，向上附着于枕外隆凸，向下附着于第7颈椎棘突，续于棘上韧带，其后缘游离，前缘附着于棘突（图1-11）。图1-11项韧带（7）横突间韧带位于相邻的横突之间。3．关节（1）关节突关节是有上位椎骨的下关节突和下位椎骨的上关节突构成的。椎骨的后部连续又称后关节，本关节属于微动关节，活动少，负重少，主要功能，是决定方向，限制活动范围，增强椎骨间稳定，防止髓核滑脱，因该关节参与构成椎间孔后壁，因此当关节突发育不良、退行性变有骨刺生成，或关节囊肥大等便可使椎间孔管腔变窄造成神经卡压症状。（2）腰骶关节由第5腰椎的下关节突与骶骨上关节突构成。（3）寰枕关节由枕髁与寰椎上关节凹构成，可使头作前俯、后仰和侧屈运动(图1-12)图1-12寰枕关节(4)寰枢关节包括3个关节，两侧由寰椎下关节面和枢椎上关节面构成寰枢外侧关节，左右各一，相当于其它椎骨间的关节突关节。中间由枢椎齿突与寰椎前弓后面的齿突凹和寰椎横韧带之间构成的寰枢正中关节，可使头旋转。此外，齿突后方有坚韧的寰椎横韧带，有限制齿突向后方移动的作用(图1-12)。(5)钩椎关节临床上称“Luschka”关节，在下6个颈椎体之间，共5对，由相邻的颈椎椎体钩与唇缘相对所构成，此关节不是一个恒定的典型滑膜关节，五岁后随脊柱运动发展而形成，随年龄的增长，椎体钩的骨质发生增生越来越明显，如向后外方增生，可使位于其后方的椎间孔变窄压迫脊神经，这是导致颈椎病的重要因素，钩椎关节的外方有椎动脉通过，若构造关节的骨质向外方增生，可压迫横突孔的椎动脉造成供血不足。（图1-13）图1-13钩椎关节（三）相关的重要结构1．椎间孔是指上下相邻的椎弓根间围成的腔隙，其上下壁是椎弓根的切迹，前为椎体，椎间盘、后纵韧带，后方为小关节的关节囊，部分黄韧带，椎间孔内有脊神经根通过。但一般认为脊神经只占整个椎间孔的四分之一到五分之一,其余空隙被许多其它组织充满。所有这些组织都可压迫神压经根引起相应症状。神经根出椎间孔后,前后根合并为脊神经。（图1-14）

图1-14椎间孔2．横突孔除第一颈椎外横突孔位于寰椎侧块上，其它颈部椎骨的横突上都有横突孔，它们之间有来自于锁骨下动脉供应脑干、小脑等脑组织的椎动脉串连起来，因此当某些原因造成横突孔的缩少，排列不整齐、挤压椎动脉可引起脑部供血不足而引起一系列症候群。3．骶前、后孔骶骨前面光滑凹陷，有4对骶前孔。后面粗糙隆凸，正中线上有棘突融合形成的骶正中嵴，嵴的两侧有与骶前孔相通的4对骶后孔，是针灸“八髎穴”的位置。?4．骶骨与骶管裂孔骶骨中央有一纵贯全长的管道，称骶管，向上与椎管连续，向下开口形成骶管裂孔。此孔是骶管麻醉穿刺的部位，相当于“腰俞穴”的部位。骶管裂孔两侧有向下突出的骶角。临床上裂孔两侧的骶角可在体表摸到。是骶管注射进针标志，离尾骨尖约5~7厘米。5．腰椎骨沟上关节突的后缘，有一卵圆形的突起称为乳突，横突根部后方有一骨性小结节称副突。副突与乳突之间有一骨沟，其中有脊神经的后支的内侧支通过，骨沟狭窄或外伤时也可造成腰腿痛。?6．椎弓峡部腰椎的上下关节突之间的一段椎弓称为椎弓峡部，该处经常形成断裂或不连，引赴脊柱不稳，甚至形成断裂滑脱，此种情况多见于第五腰椎（图1-15）。图1-15腰椎滑脱7．第三腰椎此腰椎横突最长，附着肌肉较多且为整个腰部活动中心，最易在其横突尖部受损。二、脊柱部肌（一）斜方肌受副神经支配。位于项部及背上部浅层，单侧呈三角形的阔肌，两侧对合成斜方形。该肌起自上项线、枕外隆凸、项韧带和全部胸椎棘突，上部肌束斜向外下方，下部肌束斜向外上方；止于锁骨外侧1/3、肩胛骨的肩峰和肩胛冈。作用：上部肌束收缩可上提肩胛骨，下部肌束收缩使肩胛骨下降，全肌收缩使肩胛骨向脊柱靠拢。该肌从体表观察一般不明显，动作时略可辨认。如作挺胸动作时，斜方肌中部纤维收缩，通过体表可以看到和摸到；作上提肩胛时，斜方肌的外上缘明显可见，并可用拇、食两指挟持摸到，构成颈外侧区的后界；在肩胛冈外侧端下缘可触及一个小结节，此结节与第十二胸椎棘突的连线为斜方肌的外下缘。（图1-16）图1-16背肌临床应用：（1）斜方肌在肩部的拐弯处易受损，引起“肩井”部位的疼痛。(2)斜方肌受副神经支配，在作颈部手术（淋巴摘除术或斜颈矫正术）时，如损伤副神经，可引起斜方肌瘫痪而发生“塌肩”。患侧不能耸肩。（二）竖脊肌受脊神经的后支支配，也称骶棘肌。在背部正中纵沟的两侧形成纵行的隆起。上起于枕部，在棘突的两侧，下自骶骨和髂骨的内半侧，至上而下的肋角相连的线就是竖脊肌外侧缘在背部的投影线，在腰部该肌的外侧缘可以清楚的触及（图1-17）。图1-17竖脊肌与背阔肌临床应用：

（1）竖脊肌是维持人体直立姿势的重要肌，收缩时使脊柱后伸和仰头。此肌的扭伤或劳损，即临床所谓的“腰肌劳损”，是腰痛的常见原因之一。破伤风患者，竖脊肌可痉挛性收缩，形成特有的“角弓反张”体征。（2）竖脊肌在腰部的外侧缘与第十二肋下缘所形成的夹角呈脊肋角，肾脏位于该夹角的深部，故该夹角又名肾区，在临床是肾脏叩诊及肾囊封闭进针的部位。（3）脊肌痉挛的缰绳现象，胸腰椎结核早期，其竖脊肌即出现保护性的痉挛现象。此时，从患椎向两侧肩胛骨内侧缘方向，肌肉显著紧张、隆起，正中沟相对变深，犹如缰绳。当患者俯卧抬头时，更为明显。（三）背阔肌胸背神经支配，位于背下部和胸外侧部，呈三角形。该肌以腱膜起自下6个胸椎和全部腰椎的棘突、骶正中嵴及髂嵴后部。肌束向外上方集中，止于肱骨小结节嵴。由于该肌扁平，只有当运动时才能辨认其轮廓。其外侧端为腋后缘的组成部分。背阔肌上缘的体表投影线是自第七胸椎棘突作一平线，横过肩胛骨下角至腋后线。作用：使肩关节内收、后伸和旋内；当上肢上举被固定时，可上提躯干(如引体向上)。（四）相关的重要结构1．脊柱沟在背部正中线，可见一略微凹陷的纵沟，名脊柱沟。该沟向上与项部正中沟相连续。在纵沟的底部可摸到部分颈椎和全部胸椎、腰椎以及骶椎的棘突，在脊柱沟的两侧，为竖脊肌形成的纵行隆起。临床应用：脊柱沟是观察脊柱侧凸畸形的部位，最简易的方法是后正中线垂线观测法。即用一长线，下系重锤，线上端按在枕外隆凸中点或第七颈椎棘突上，线的下段让其自然下坠。但要调整患者站立的姿势，让此垂线正好对准臀裂。正常人此线与棘突线一致，且成直线。如脊柱有侧凸，可从棘突线的偏移弯曲，看出其侧凸的部位、类型和程度。2．腰骶间隙由骶骨后面上部的缺损与第五腰椎之间围成。位于米氏区上角的深面，即第五腰椎棘突的下方，表面由一层坚厚的纤维膜所覆盖，深层有腰骶韧带连接。临床应用：临床上可在此穿刺进行蛛网膜下腔麻醉和骶管麻醉。在此进行的骶管麻醉属高位骶管穿刺，而经骶管裂孔注射麻醉药属于低位骶管穿刺。3．腰上三角上方为下后锯肌下缘，内侧缘为竖脊肌，外下缘为腹内斜肌，外上缘为第十二肋骨。因此，腰上三角为一不规则三角形，近似四边形。该三角的底面为胸腰筋膜两层相融合的腹横肌腱膜，自上而下有肋下神经、髂腹下神经、髂腹沟神经从其表面经过。三角浅层由背阔肌覆盖。腰上三角的表面投影相当于脊肋角的深面。临床应用：（1）腰上三角为进入腹膜后间隙的良好入路，作胸腰椎后外侧斜行显露时，也必须经过此处。当切断背阔肌向后牵开后，注意保护在三角内通过的血管和神经。（2）腰上三角为腹后壁的一个薄弱部位，腹腔内容物有时从此处突出形成腰疝。1-18）（图图1-18腰上、腰下三角?4．腰下三角是位于髂嵴、腹外斜肌后缘与背阔肌前下缘之间的三角。底为腹内斜肌，表面为皮肤和浅筋膜。腰下三角的表面投影位置相当于髂嵴最高点的内上方处。临床应用：（1）腰下三角也是腹后壁的薄弱部分，有时可在此处形成腰疝，但比腰上三角少见。（2）临床上腹膜后脓肿如腰椎结核形成的腰大肌脓肿，除沿腰大肌筋膜间隙扩展到大腿

根部外，亦可向后穿破腰上、下三角进入皮下，形成表皮无发炎现象的“寒性脓肿”。右侧腰下三角对向阑尾，如患盲肠后为阑尾炎，此区可有压痛。5．胸腰筋膜可分为浅、深两层，分别位于竖脊肌的浅面和深面。该筋膜向内侧附于棘突，在竖脊肌的外侧缘，浅、深两层会合构成竖脊肌鞘。表1-1脊柱区主要肌起止、作用、神经支配表?三、脊柱部神经脊柱区皮肤的神经支配来自脊神经的后支，项部的皮神经是颈神经后支的分支，背部及腰骶部的皮神经来自胸神经的后支和腰骶神经的后支。（一）枕项部的皮神经1．第一颈神经的后支又称枕下神经，该神经属运动神经，主要支配枕下三角区诸肌，有时也发出皮支支配顶上部的皮肤，或与枕动脉伴行，分布于颅后下部的皮肤。2．第二颈神经的后支此支为所有颈神经后支中最大者。其内侧支又称为枕大神经，自第2颈神经后支发出后，穿过第一和第二颈椎的椎弓绕过环椎下斜肌下缘向上穿过半棘肌、斜方肌，在离颈后中线约3cm处穿出上行，经过上项线离枕。在离枕外隆凸约2.5~3cm上行。即在乳突与枕外隆凸连线的中点处（相当于风池穴）穿过浅层组织至皮下，分布于头后部的皮肤。在皮下该神经穿过斜方肌腱和深筋膜，在上项线的下侧至浅筋膜内，分为数支，并与枕动脉伴行，分布于颅后部，有时可达颅顶的皮肤。并有细支与枕小神经和耳大神经交通。3．第三颈神经的后支其内侧皮支在枕大神经的内下方，靠近正中线穿斜方肌至皮下，分布于项部上方和枕外隆凸附近的皮肤，故该皮神经又称第三枕神经。4．其余5对（第四至第八）颈神经的后支其内侧支穿过头夹肌和斜方肌，终止于皮肤，分布于项下部的皮肤。图1-19枕大、枕小神经（二）背部的皮神经由胸神经后支分布。6对胸神经内侧支所发出的皮支，上沿中线两侧穿出斜方肌至皮下，分布于背部皮肤，其外侧达肩胛线、其中第二胸神经后支的内侧支较长，向外可达肩峰部皮肤。6对胸神经的内侧支一般不发出皮支，下因而背下部的皮神经来自下6对胸神经后支的外侧支，穿过背阔肌至皮下，分布于背下部及腰部。其中第十二胸神经后支的外侧支，下降越过髂嵴，至臀外侧部，分布于该处的皮肤。（三）腰部的皮神经1.臀上皮神经为第1-3腰神经后支的外侧支，经竖脊肌的外端穿过胸腰筋膜，越过髂嵴分布于臀上部的皮肤。一般分为三支，其中中间支最长，可达膝部。臀上皮神经在髂嵴上端腰部浅出处，有比较集中通过的部位，此部位在竖脊肌外侧缘的外侧2cm范围内，进入臀部称为“入臀点”，入臀后彼此间隔约1cm左右继续下行，以第2支最长可达大腿外侧下1/3段，但不超过膝盖。臀上皮神经在入臀点处被纤维束固定，每条皮神经都与髂嵴形成自己的骨性纤维管长约0.8cm。入臀点的体表投影距髂后上嵴外侧髂嵴上缘分别4cm,5cm,6cm,入臀后约在髂嵴中点下方2cm处平行排列距髂后上棘距离约4.5cm，5.5cm，6.5cm。在腰部急性扭伤时，臀上皮神经易在入臀点处和髂嵴中点下拉伤，导致臀部及大腿后外侧疼痛。第一腰神经的外侧支较小，分布于臀中肌表面皮肤的上部；第二腰神经的外侧支为三支中最大者，分布于臀中肌表面皮肤的下部及臀大肌的表面，长者可达大转子附近；第三腰神

经的外侧支亦分布于臀大肌表面的皮肤。第四、第五腰神经的后支均为肌支，支配竖脊肌的下部。2.臂中皮神经骶1~骶3骶神经的后支，在髂后上棘至尾骨尖连线的中三分之一段，穿过腰臀筋膜分布于臀区内侧面的皮肤。3.臀下皮神经即股后皮神经的分支，经臀大肌下缘穿臀筋膜浅出分布于臀区下部的皮肤。臀区外侧面的皮肤为髂腹下神经的外侧支的皮支分布。（图1-20）图1-20臀上皮神经（四）骶尾部的皮神经来自骶神经和尾神经的后支。第一至第三骶神经的外侧皮支穿臀大肌起始部至皮下，分布于自髂后上棘至尾骨尖端的臀中区皮肤，故这些皮神经统称臀中皮神经。第四、第五骶神经的后支及尾神经的后支相互结合形成襻，自此襻发出分支，分布于被盖在尾骨部的皮肤。第三节表面标志及体表投影

1．第七颈椎棘突它比其他颈椎的棘突都长，而且粗大，近似水平位的伸向后方，末端不分叉呈结节状，于皮下往往形成一隆起，故第七颈椎又名隆椎。上6个颈椎的棘突埋于厚实的项韧带深面，一般不易触及。触摸第七颈椎棘突时，让被检查者略向下低着头，在项部的后正中线从上向下摸认，首先摸到特别明显的骨性突起为第七颈椎棘突。如怀疑是第一胸椎棘突时，需采用转动颈部法来加以鉴别。当颈部转动时，第七颈椎棘突可随之而移动，而第一胸椎则一般不动。第七颈椎是记数椎骨的重要标志，其下方与第一胸椎之间是“大椎”穴。（图1-21）图1-21第七颈椎棘突的标志2．胸椎棘突胸椎的棘突细长、朝向后下方。几乎叠瓦状，身体直立时并不明显，但躯体前曲时，较为明显，易触及。胸椎记数可以依第七颈椎做标记，依次向下辨认。也可依肩胛骨做标记，身体直立，两肩自然下垂，肩胛上角平对第二胸椎，肩胛冈内侧平对第三胸椎，肩胛下角平对第七胸椎。3．腰椎棘突板状呈长方形，水平位向后，末端厚实易触摸，各棘突间有凹陷。腰椎的定位：两侧髂棘的最高点的连线的后正中线与第四腰椎棘突相交或稍下方；脐平面上通过第三与第四棘突之间，第五腰椎棘突与髂结节平齐，为菱形窝的上点，肥胖者为一凹陷，也为下背部正中沟的终点。临床应用：（1）腰椎穿刺：临床一般在L3、L4棘突间进针，因为此处棘突间隙宽并水平位。成人脊髓到L1水平已移行为圆锥终止。椎管已形成终池，内充满着脑脊液，内有马尾神经，所以是抽取脑脊液、或进行椎管治疗的理想部位。腰椎穿刺术常用于脑炎、脑脊髓膜炎、脑血管病变、脑瘤等中枢神经系统疾病的诊断；测定颅内压力；药物鞘内注射；了解蛛网膜下腔是否阻塞等。穿刺所要经过的结构：皮肤→浅筋膜→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外隙→硬脊膜→珠网膜→珠网膜下隙。（2）L3棘突间隙正中线旁开5cm、3cm为腰大肌沟穿刺进针点。L2、下一般深度6-7cm.（3）L3棘突上缘外侧3.5cm，为腰交感神经阻滞的进针点。进针时先依与正中矢状面呈

20°角进针，触到横突，再调整呈45°角，至椎体的后外侧向前深4-5cm,回抽无血，无脑脊液即可注射。４．骶正中嵴在骶骨后面的正中线上，有一列纵行的隆起，即骶正中嵴。它由3~4个呈结状的骶椎棘突相连而成，其中以第二、三结节最为显著。临床应用：（1）两侧髂后上棘的连线在后正中线上平对第二骶椎棘突，此平面正好是硬脊膜囊和蛛网膜下隙的终止处。两侧髂后下棘的连线则平第三骶椎棘突。（2）骶椎裂由于骶骨在发育上的缺陷，致使两侧椎弓在后正中部不愈合，形成骶管后壁全部或部分地裂开称骶椎裂。此时骶椎棘突短，或缺如或游离形成浮棘或随分离的椎弓偏向一侧。骶椎裂常是引起腰腿痛的原因之一。5．骶角与骶管裂孔在骶正中嵴的两侧有一列不太明显的粗线，称为骶关节嵴，该嵴的下端突出，称为骶角，易于触及。骶角相当于第五骶椎的下关节突，并与尾骨角相关节。（图1-22）图1-22骶角与骶管裂孔沿骶正中嵴向下，由第四、第五骶椎背面的切迹与两侧骶角及下面的尾骨共同围成的孔称为骶管裂孔，呈倒V型，又名骶尾间隙或骶骨裂隙，是骶管的下口，其中有第五对骶神经和尾神经通过。在臀裂的上端，尾骨尖上方约5cm处，两骶角之间从体表容易触及。特别是当患者胸膝卧位时，更容易扪到。触及骶管裂孔部位时，患者有一种不适的感觉。骶管裂孔的中心与两侧髂后上棘的连线呈一等腰三角形。临床应用：（1）骶管麻醉及治疗，骶管裂孔是骶管麻醉和治疗的进针部位，由于脊髓的硬脊膜和蛛网膜均终止于第二骶椎高度，故向骶管裂孔内注射麻醉药属于硬膜外麻醉。但麻醉不能超过第二骶椎水平，否则有将麻醉药注入蛛网膜下腔的危险。有时骶管裂孔完全闭塞，从而影响骶管阻滞麻醉的进行。（2）骶管裂孔的表面，在活体覆以皮肤及一层坚厚的纤维膜，缺少皮下脂肪，如长久卧床且营养不良的患者容易形成骶部褥疮。如纤维膜感染、坏死，均可引起神经炎、脊膜炎，乃至脊髓炎。6．骶后孔在骶骨后面，骶关节嵴的外侧，骶外侧嵴（由骶椎各横突愈合而成）的内侧有4对骶后孔，均与骶管相通，有上4对骶神经后支及血管通过。4对骶后孔表面定位如下，首先以髂后上棘为标志，髂后上棘所在处的表面有一深的凹陷，用手指按压容易辨认。4对骶后孔离正中线约2cm，第一骶后孔位于凹陷内侧上方1cm处，第二骶后孔位于凹陷内侧下方1cm处，而第三和第四骶后孔则分别位于第二骶后孔下方2cm和4cm处，第四骶后孔至骶骨下缘的距离也为2cm。临床应用：（1）临床上可经骶后孔作骶神经的阻滞，骶后孔在骶管与硬脊膜外腔相续，通过这些小孔注射药液，可进行周围阻滞麻醉和治疗。由于骶管内有脂肪组织包围，因此可能药物浸润不完全，骶后孔注射用作治疗骶部顽固性的疼痛。（2）4对骶后孔为中医针灸的八髎穴所在，即第一骶后孔处为上髎穴，第二骶后孔处为次髎穴，第三骶后孔处为中髎穴，第四骶后孔处为下髎穴。临床上针刺上述穴位可以刺入骶后孔，刺中骶神经后支，从而治疗有关疾病。（3）八髎穴取法第2骶后孔（次髎穴）位于髂后上棘内下侧1-1.5cm处，由此孔向上2.5cm即第1髎后孔（上髎穴），向下2.5cm处为第3骶后孔（中髎穴），再下2cm处即第4骶后孔（下髎穴）；第1、2、3、4对骶后孔距正中线距离，分别为2.05cm(拇指宽）、

1.65cm（中指宽）、1.45cm（示指宽）、1.37cm（小指宽）。7．尾骨位于骶骨的下方，肛门的后方，于臀沟内可触知一个三角形的小骨块，末端为尾骨尖，正常此处有一凹窝，有肛尾韧带附着。底朝上，可触知两侧的尾骨角与骶骨角相连，角内的空虚处为骶管裂孔。临床应用：（1）尾骨的病变可通过肛门指诊检查。如尾骨骨折，轻轻压迫即可引起剧痛。尾骨的正常移动是否消失，可将食指伸入肛管内，拇指在肛门外两指捏住尾骨摇动即可判断。（2）尾骨痛（尾骨症），多因局部直接外伤所致，如从高处跌下使臀部着地，或分娩时的外伤等。主要所见为尾骨部或骶尾连合部位有压痛。8．椎体的体表定位椎体表面定位法，通常有两种：（1）以棘突定椎体的位置，颈部与上胸部棘突与同位椎体平齐，中胸部的棘突与下一位椎体的中部平齐，而下胸部的棘突与下一椎体的下缘平齐，腰椎棘突与同位椎体平齐。?（2）以人体前部体表标志定椎体的位置，下颌角相当于第二颈椎椎体下缘，舌骨平第三、第四颈椎椎间隙，甲状软骨平齐第五颈椎椎体，环状软骨平齐第六颈椎椎体，颈静脉切迹（胸骨上切迹）平齐第二、第三胸椎椎间隙，胸骨角平齐第四、第五胸椎椎间隙，剑突平齐第九胸椎椎体，肋弓的最低点平齐第二、第三腰椎椎间隙，脐相当于第三、第四腰椎椎间隙。9．肋角肋骨体在肋结节外侧约3~5cm处，在水平面上作强度的向前弯曲，形成肋角。肋角位置表浅，于竖脊肌的外侧缘可以摸到。肋角在上部距后正中线较近，第二肋的肋角约位于棘突外侧6cm处；在下部则离正中线较远，第十肋的肋角约在棘突外侧10cm处，其他各肋的肋角位置在上述两点的联线上。临床应用：（1）将所有的肋角连成一线，则表示竖脊肌在背部的外侧缘。肋角是肋间神经阻滞的首选部位。（2）肋骨可因直接暴力或间接暴力而受损折断，损伤多发生在肋角附近，因为这里是肋骨弯曲度最大的部位，承受的力量也较大。10．菱形区旧称米氏区，为骶后部四个小窝组成的菱形四边形。其上角的小窝为第五腰椎棘突所在处，约在两髂后上棘连线中点与髂嵴连线中点之间；两侧脚的小窝在髂后上棘处，其下角在臀沟上端终点处，相当于骶尾关节处。菱形区的上角为直角。下角为锐角，两侧为钝角。两侧角的连线为菱形窝的横径，正常平均9.4cm；上下角连线为竖径，正常平均为10.5cm。正常菱形区左、右两半对称。竖径与横径的中点处呈垂直交叉。竖径在交点以上的一段称上段，交点以下的一段称下段，上段比下段短，比例为4：6。?

第二章

头颈部

第一节境界与分区一、头部（一）境界头部的下方与颈部相连，其分界线为下颌骨的下缘、下颌角、乳突尖端、上项线与枕外隆凸的连线。（二）分区头部可分为颅部和面部，两者的分界线是眶上缘、颧弓、外耳门上缘、乳突尖端、上项线与枕外隆凸的连线。1．颅部由脑颅骨围成颅腔，容纳脑。2．面部位于颅部的前下方，根据面部的解剖学特点和临床应用的需要，又可分为眶区、鼻区、口区、耳区、和颧区、颊区等。?二、颈部（一）境界颈部的上界即头部的下界，为下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线颌枕外隆凸的连线；颈部的下界即胸部的上界，为胸骨的颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩峰至第七颈椎棘突的连线（图2-1）。图2-1颈部分区及体表标志

（二）分区颈部一般分为前、后两大部分。两侧斜方肌前缘之间和脊柱颈段前方的部分，称为固有颈部，即一般临床上所指的颈部；斜方肌覆盖的深部与脊柱颈段之间的部分，称为项部。第二节临床应用解剖一、骨与骨连接1．项韧带起自所有颈椎的棘突，止于枕外隆凸和枕外嵴。为三角形的弹力纤维膜，两侧有头夹肌、颈夹肌附着。主要作用是控制颈椎过度前屈。（图2-2）图2-2项韧带

2．环枕筋膜是项韧带筋膜的一部分，这部分筋膜与颈筋膜浅层及深层相续，上缘起自枕骨上项线，下缘附于环椎后缘、项韧带及前、中斜角肌、肩胛提肌被膜并与脊筋膜相续。（图2-3）图2-3环枕筋膜3．颞下颌关节由颞骨的下颌窝关节结节与下颌头构成。关节囊止于上述结构的边缘，其前部松驰薄弱，外侧由颧弓根部到下颌的韧带加强，关节囊内有一关节盘，盘的周缘附于关节囊。颞下颌关节可作张口、闭口和侧方运动。张口时下颌体下降，并伴有下颌头向前运动。口大张时，下颌头随同关节盘滑到关节结节下方。当张口过大而关节囊特别松弛时，下颌头和关节盘有可能滑到关节结节前方，进入颞下窝，造成下颌关节脱位，甚至不能闭口。（图2-4）图2-4颞下颌关节4．颈椎关节结构

(1)除第1-2颈椎及骶椎外，各椎体之间均有椎间盘连接。其主要作用是便于活动、吸收震荡及衬垫作用，并维持身高。(2)颈椎关节突间关节：每一椎骨有上、下两对关节突，上一椎体的下关节突与下一椎骨的上关节突各自相互组成关节。其关节面的方向各不一致，乃因椎体不同而异。颈椎上关节突的斜面是向上向后，下关突面则向下向前。这有利于颈椎的屈伸活动。(3)第1颈椎与颅骨组成的关节为寰枕关节，第1与第2颈椎组成的关节为寰枢关节，同时还有枢椎齿状突与寰椎所组成的关节，枕寰关节便于点头活动。寰枢关节便于摇头活动。(4)颈椎的钩椎关节成人第3-7颈椎的外侧部多有向上的突起，称锥体钩，它与上位颈椎相应处形成钩锥体关节。颈椎退变骨质增生时，可使神经血管受刺激和受压，引起相应症状。5．颈椎关节的特点(1)颈椎关节活动度甚为灵活，可以作大幅度的各方面活动而无痛。但若屈颈，头向左右旋转时痛，提示颈椎骨关节病。(2)颈椎发生疼痛疾患时，可使原有颈椎生理前凸消失，严重的颈椎病，甚至不能维持头部负重，须用手支托头部。这现象也可见于颈椎结核、颈椎脱位等。(3)寰椎无椎体结构，枢推的棘突较为宽大，因此，在X线侧位片中容易识别颈椎的序次排列。自枢椎至第6颈椎各棘突，均呈棘突分叉状。第7颈椎棘突不分叉，与第1胸推棘突明显突出甚易摸到，有时后者比前者更为显著，不易区分。若以手按压颈胸交界处，嘱患者头部作各方向活动时，第7颈椎棘突随头部活动而移动，第1胸推棘突则固定不动。(4)颈椎横突孔：自第1-6颈椎的横突均有一小孔，贯穿椎动脉入颅。骨质增生时，动脉可能受压或通道狭窄，引起眩晕。(5)从解剖上看脊神经与脊椎序数的关系：在成人，自脊髓发出的脊神经起始处，并不恰好穿过其序数相同的椎间孔。脊神经愈向下，则与椎体序数相差数目愈大。一般说，上部1-4颈椎脊神经自颈椎间孔穿出的位置同高。下位5-8颈神经则比同序数的椎间孔高一个椎体。二、头颈部肌1．胸锁乳突肌受副神经支配，斜行于颈部两侧，大部分为颈阔肌所覆盖，是一对强有力的肌，起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，二头会合后斜向后上方，止于颞骨的乳突。当一侧肌肉收缩可使头向同侧倾斜脸转向对侧，当两侧肌肉收缩时可使头后仰。当头用力向一侧倾斜，并用手推挡同侧下颌，使面部转向对侧时，胸锁乳突肌即隆起，其起、止点及前、后缘十分明显，是颈部分区和划分颈部诸三角的分界线（图2-5）。图2-5颈前部肌

临床要点：（1）胸锁乳突肌起点处有两个头，内侧胸骨头，起自胸骨柄的前面，为一圆形的短腱。在胸骨上窝两侧极易摸出；锁骨头为肌性，起自锁骨内侧1/3处；两头之间有三角形的小窝，称为锁骨上小窝。锁骨骨折时，其内侧断端受胸锁乳突肌牵引向上移动。（2）胸锁乳突肌前缘的中点两侧，平环状软骨高度可摸到颈总动脉的搏动，动脉的后方为第六颈椎横突前结节（颈动脉结节），是临床压迫颈总动脉临时止血的部位。（3）该肌中点的后缘为颈丛皮支集中浅出点，临床上称为神经点。胸锁乳突肌的浅面有颈外静脉越过，该静脉越过该肌后缘的交点处，正是神经点所在处。此处是颈丛神经阻滞麻醉的部位。（4）胸锁乳突肌出现各种不自主的病理性的收缩时，可形成痉挛性斜颈（图2-6）。图2-6颈丛皮支集中区的神经点2．颈深肌群受颈神经前支C3-C4支配，位于颈椎两侧，包括前斜角肌、中斜角肌、

后斜角肌。三对肌均起自颈椎横突，前、中斜角肌向下止于第一肋，后斜角肌止于第二肋。在前、中斜角肌和第一肋骨之间，形成一个三角形裂隙，称斜角肌间隙，有臂丛神经和锁骨下动脉通过。作用：斜角肌的作用为上提第一、二肋，协助深吸气。如肋骨固定，两侧收缩可使颈前屈，单侧收缩可使颈屈向同侧（图2-7）。图2-7前、中斜角肌和斜角肌间隙

前、中斜角肌和斜角肌间隙的检查：要求被检查者转动头部或轻微抬起头部约离床5cm高（即抬头约30°），使胸锁乳突肌的锁骨头显露，在紧邻锁骨头处可以摸到一条小肌肉，即为前斜角肌，其后还有一条差不多大小的小肌肉，即为中斜角肌。前、中斜角肌向下止于第一肋骨，它们围成的三角形裂隙，称斜角肌间隙。当被检查者头部偏向对侧时，斜角肌间隙常与颈外静脉一致。为进一步确认，可用手指沿着肌间隙向下直到锁骨上窝接近第一肋时，要求被检查者头颈部稍转到检查侧，使该侧锁骨上窝皮肤及深部肌肉放松，此时手指在肌间隙内深处可触到锁骨下动脉的搏动，手指向沟内重压可致臂丛神经受压，患者手臂麻木或出现异感。临床要点：（1）斜角肌间隙综合征：在病理情况下，前斜角肌肥厚或痉挛可引起斜角肌间隙狭窄，使臂丛神经和血管受压，产生相应的临床症状，称斜角肌间隙综合征。（2）臂丛神经阻滞麻醉，确定斜角肌间隙后，在第六颈椎横突水平进针。用普通6.5-7号肌注射针头，垂直刺入皮肤，向内后下朝肌间隙内推进，穿过筋膜后有突破感。再进少许出现异感或触到横突为止，深约1-2cm，回抽无血液或脑脊液后即可注射药物。3．头夹肌起自上部胸椎和第七颈椎棘突及项韧带，止于枕骨上项线。其主要作用单侧收缩可使头转向同侧，双侧收缩时可使头后仰（图2-8。）图2-8头夹肌（右侧）4．咬肌受三叉神经支配，位于颊部之后，覆盖在下颌支表面，作闭口咬牙或咀嚼运动时，可从体表观察到或用手摸到的较为坚实的长方形肌块。临床应用：（1）在咬肌前缘下端与下颌骨体下缘相交处可摸到面动脉的搏动。临床上可以在此压迫止血。（2）咬肌下间隙，指咬肌与下颌支之间的间隙。当下颌第三磨牙冠周炎导致下颌支骨髓炎时，细菌可穿破下颌支至咬肌下间隙，形成局部肿胀颌牙关紧闭。（3）咬肌前面有腮腺管横过至咬肌前缘，穿过颊肌开口于上颌第二磨牙相对的颊粘膜处。在行与咬肌有关的手术时，应注意辨认和保护腮腺管（图2-9）。图2-9头面部肌5．颞肌受三叉神经支配，该肌位于颧弓上方颞窝部皮下，为呈扇形的扁肌。该肌起于颞窝全部骨面，肌纤维向前下方逐渐集中，通过颧弓的内侧，移行于强大的肌腱，止于下颌骨的冠突。在咀嚼运动时，此肌收缩，在体表可以观察或触摸到它的活动。如该肌和咬肌痉挛，即咀嚼肌痉挛，可造成张口不开、牙关紧闭，如破伤风。6．眼轮匝肌受面神经支配，为宽扁而椭圆形的环状肌，围绕于眶眼裂周围，位于眼睑及眶部皮下，属于面部表情肌，受面神经的分支支配，收缩时可闭合眼裂。临床应用：

（1）面神经麻痹时，眼轮匝肌瘫痪，患侧眼不能闭合，眼裂开大，同时还可出现下睑外翻和泪溢。（2）眼轮匝肌由面神经颞支和颧支支配，此两支入肌点至眼外眦的距离为2.0~3.15cm。在行眶部缺损修补术时，应在此距离内分离眼轮匝肌，可避免损伤面神经颞支和颧支。7．口轮匝肌受面神经支配，为环绕口裂的扁肌，呈椭圆形，位于上、下唇内，属于表情肌，受面神经的颊支和下颌缘支支配，收缩时可使口裂关闭，并使上、下唇与上、下牙弓紧贴，也可使唇突出，做努嘴、吹口哨等动作（图2-10）。图2-10头面部肌临床要点：面神经麻痹时口轮匝肌瘫痪，嘱患者做鼓气和吹口哨动作时，患病侧口唇不能闭合而露齿，同时口角下垂并被牵向健侧，笑时或露齿动作时明显（图2-11）。图2-11面神经的麻痹8．相关重要结构（1）枕下三角：枕下三角是指枕外粗隆与第2颈椎两侧横突尖（即经第2颈椎棘突向两侧至椎旁肌外侧缘）所在的三角形区域（图2-12）。图2-12枕下三角及枕部神经枕下三角每侧由枕下3块重要小肌肉构成，即头后大直肌，头上斜肌及头下斜肌。三角区内含有重要的血管、神经。如椎动脉行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，在此向本区其它动脉发出分支，然后穿寰枕后膜和硬脑膜入椎管，再经枕骨大孔入颅腔。1颈神经及后支第（枕下神经）在椎动脉与寰椎后弓间穿出，行径枕下三角支配枕下肌。而枕大神经在枕下三角下方穿出，经椎动脉内侧至头部。此外，头后小直肌，与3块肌肉共同完成头部旋转及运动。临床应用：1）进行枕大，枕小神经注射时，注意解剖部位，椎动脉就位于枕大神经稍外方，约在乳突，枢椎棘突连线的中，外1/3交界处。因此，注射时应防止刺伤椎动脉。2）枕下凹陷处相当于寰椎后弓的位置。3）乳突和下颌之间是寰椎侧块。4）第2颈椎横突约在胸锁乳突肌后缘，乳突下1.5cm处。5）枕下三角区4对小肌肉，可在本体感觉或视觉刺激下，瞬间自然做出头颈部的应变反应（如防御、躲避等），其自然状态与速度犹如“眨眼”。一旦有疾患，则可出现颈肌的痉挛、僵直、活动困难和疼痛，患者甚至没有力量抬举自己头部，双手支拄，昏昏欲睡，只得卧床。（2）面部皮肤面部皮肤薄而柔软，富于弹性，含有较多的皮脂腺、汗腺和毛囊，是皮脂腺囊肿与疖肿的好发部位。面部浅筋膜中的弹性纤维及肌纤维与皮肤真皮层相连，形成面部皮肤的自然皮纹。因而面部的手术切口，应尽可能的与皮纹一致，以免伤口愈合后形成较大大疤痕。（3）环甲正中韧带又称环甲膜，连于甲状软骨下缘与环状软骨弓之间，为喉的弹性圆锥之一的部分，从体表沿喉结向下摸到的一条横裂即是（图2-13）。图2-13环甲正中韧带

临床应用：在某些紧急的喉性呼吸困难（如喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的喉阻塞），不能及时作气管切开手术时，可用注射粗针头自此刺入（应避免穿刺过深，伤及喉后壁）或横行切开此膜及韧带进入声门下腔，插入橡皮管或塑料管（不宜用金属套管，以免磨损环状软骨），作为缓解呼吸困难、抢救窒息的紧急措施之一。三、头颈部神经及血管１．枕大神经、枕小神经枕大神经来自Ｃ2神经的后支，发出后穿过第一、二颈椎的椎弓间，绕过寰椎斜肌下缘向上行，穿过半棘肌、斜方肌及枕后腱弓后，在离中线约3cm处穿出上行，经过枕项上线上距离枕外隆凸约2.5-3cm处继续上行，主要支配后头部皮肤的感觉，其分支也支配头下斜肌，头半棘肌，头最长肌和部分斜方肌。枕小神经自C2、C3神经发出，绕过副神经下侧，至胸锁乳突肌后缘上升，至头部附近穿出深筋膜，越过胸锁乳突肌止点的后部，经过上项线离枕外隆凸5-6cm处继续上行到头部侧面，分布于耳廓后面，主要支配耳廓后上部、乳突及枕外侧的皮肤，并与耳大神经、枕大神经及两神经的耳后支相连（图2-14、2-15）。图2-14颅顶、颈、项神经血管分布图2-15枕大、枕小神经枕后腱弓位于斜方肌外侧缘与颞骨乳突之间，其浅层为浅筋膜，深层为枕大、枕小神经以及枕动脉通过，此外，在神经与腱弓之间有2-3个黄豆大小的淋巴结。由于存在以上的解剖位置关系，所以下列原因可造成该神经的卡压：①外伤风寒后，可致头枕部肌肉痉挛，卡压神经。②外伤、肌筋膜炎或颈椎病，也可导致斜方肌和半棘肌痉挛或挛缩变性，卡压枕大神经。③外伤及劳损，使枕后腱弓挛缩，卡压枕大、枕小神经和枕动脉。④枕部感染或全身性疾患引起枕部淋巴结的肿大，也可卡压神经和血管。?2．面神经面神经为混合性神经。面神经含有面神经核发出的躯体运动纤维、上泌涎核发出的内脏运动纤维（副交感纤维）及终止于孤束核的内脏感觉纤维。面神经在延髓脑桥沟展神经外侧出脑，经内耳门入内耳道，穿内耳道底进入面神经管，后在乳突尖前上方约1cm处穿出茎乳孔，为进入面部的起点，向前进入腮腺，在腮腺前缘发出5个分支：颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，呈放射状走向颞部、颧部、颊部、下颌骨下缘和颈部，支配面肌和颈阔肌（图2-16）。图2-16面神经面神经损伤是常见病。一侧面神经损伤如果在颅外，只伤及躯体运动纤维，表现为患侧面肌瘫痪，出现患侧额纹消失，不能闭眼，鼻唇沟变浅，不能鼓腮，唾液常从口角流出，角膜反射消失，口角偏向健侧等。如果面神经损伤发生在面神经管内，除上述表现外，还可出现患侧舌前2/3味觉障碍，泪腺、舌下腺和下颌下腺分泌障碍等现象。临床应用：（1）面神经出茎乳孔后，可因腮腺肿瘤、下颌后淋巴结肿大累及，或因腮腺手术、面

部外伤等引起损伤，造成患侧表情肌瘫痪症状。如患侧额纹消失，不能闭眼，鼻唇沟平坦，口角被牵拉向健侧等。（2）面神经阻滞，主要用于面肌痉挛。进针点选在乳突尖与颞下颌关节突连线的中点或乳突前缘和下颌支后缘上部之间，即外耳道下面进针，深1.5-2cm，针尖即可达茎乳孔。3．三叉神经三叉神经为混合性神经。三叉神经含有起自三叉神经运动核的躯体运动纤维和终于三叉神经感觉核群的躯体感觉纤维。三叉神经离脑桥不远处有一三叉神经节，节内假单极神经元的中枢突终于脑干内的三叉神经感觉核群，周围突组成眼神经、上颌神经和下颌神经的大部分。来自脑桥内三叉神经运动核发出的躯体运动纤维，参与组成下颌神经（图2-17）。图2-17三叉神经（1）眼神经：为感觉性神经。它向前沿海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶。眼神经的其中一个分支经眶上切迹出眶，称眶上神经，分布于额顶部的皮肤。眼神经分支分布于泪腺、结膜、部分鼻腔粘膜、上睑和鼻背以及额顶部的皮肤。（2）上颌神经：为感觉性神经。它向前沿海绵窦外侧壁，经圆孔出颅腔，经眶下裂入眶，延续为眶下神经，继沿眶下壁前行，出眶下孔至面部。上颌神经的分支分布于鼻腔和口腔顶的粘膜、上颌牙齿和牙龈以及睑裂与口裂之间的皮肤。临床上做上颌部手术时，常在眶下孔处进行麻醉。（3）下颌神经：为混合性神经。它经卵圆孔出颅后分成数支。下颌神经的一个主要分支为下牙槽神经，经下颌孔入下颌管，最后自颏孔浅出称颏神经。下牙槽神经的感觉神经分布于下颌牙齿、牙龈和口裂以下的皮肤（图2-18）。图2-18下颌神经及注射下颌神经的躯体感觉纤维分布于颞部、耳前以及口裂以下的皮肤，口腔底和舌前2/3的粘膜，下颌牙齿及牙龈等；躯体运动纤维支配咀嚼肌。一侧三叉神经损伤，主要表现为患侧头面部皮肤和鼻腔、口腔、舌粘膜的一般感觉丧失；角膜反射消失；患侧咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向患侧。三叉神经痛是常见病，可发生在三叉神经的任何一个分支，疼痛范围与该分支在面部的分布区一致，当压迫眶上孔、眶下孔或颏孔时，可诱发或加剧患支分布区的疼痛。（图2-19）图2-19三叉神经的分布三叉神经痛目前无根治方法，临床上主要通过三叉神经注射及药物口服控制疼痛。三叉神经节注射：三叉神经节，又称半月神经节，为脑神经节中最大者，位于颞骨岩部近尖端处的前面。其体表投影于颧弓后支根部，即耳屏稍前方或关节结节向内4-4.5cm深处。（1）三叉神经节阻滞：按上述体表投影点，用22号10cm长的穿刺针向后内上进针4-4.5cm，患者有触电感，或下唇、下颌牙齿等处有麻木感，说明正好对卵圆孔，这是三叉神经节阻滞的最主要的目标。卵圆孔与关节结节位于同一水平面上，并与正视前方的瞳孔位于同一矢状线上。当针头至卵圆孔时，再进针1-1.5cm，即达三叉神经节，抽吸无回血或脑脊液后，即可注射药物。（2）下颌神经卵圆孔注射：病人侧卧位、患侧在上。取颞弓下缘与外耳孔联线之中点

作为穿刺点，皮肤消毒，铺巾用0.5-1%普鲁卡因3-5ml作局麻后，用7号细刺针垂直刺入约5cm，针尖即达翼外板，稍退针后，再向后上刺入0.5cm左右，则出现三叉神经的下颌分布区疼痛，回吸无血、无液体，注入2%普鲁卡因1-2ml，观察3-5分钟，三叉神经第三支分布区出现麻木，感觉减退再缓缓注入无水酒精1ml，或注入50%的甘油2ml。（3）听宫穴注射：病人侧卧，患侧在上，嘱病人张口在耳屏前方和下颌骨髁突后缘的凹陷内选择进针点（相当于听宫穴）皮肤消毒、，局麻，然后用7号长针头垂直刺入3.5-4.0cm，有触电样感，或舌有麻胀感为佳，再将针体下降0.5cm，稍向上斜刺0.5-0.8cm，有落空时，即达三叉神经节下极部，注入2%利多卡因4ml+vitBmg+强地松龙50mg+-mg，约3-4ml，注射完毕后，针尖后退0.5-0.8cm回到原刺入部位，再注入2ml，最后边退边注药，将剩余药液注射完毕，每周一次。4．臂丛由C5-C8颈神经的前支和T1神经前支大部分组成。穿经斜角肌间隙进入颈后三角下份，继而行入锁骨下动脉的后上方，经锁骨之后，第一肋之前进入腋窝。其体表投影为相当于胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点处至锁骨中、外1/3交界处稍内侧的连线。（1）臂丛神经阻滞麻醉：臂丛在锁骨中点上方，斜角肌间隙内较为集中，且位置表浅，临床上常在此进行臂丛神经阻滞麻醉。进针点一般选在锁骨中点上方约2cm处，穿刺方向应与臂丛的投影线一致，不应向下到锁骨内侧1/3段的上方，避免造成刺破胸膜顶和肺尖而引起气胸或误入锁骨下血管等并发症。（2）胸廓出口综合征：先天性的高位颈肋、斜角肌痉挛、胸小肌痉摩，都可压迫臂丛的颈干，引起上肢麻木、感觉异常，甚至疼痛等症状。5．副神经为第11对脑神经，在颈静脉孔出颅主要分布于胸锁乳突肌和斜方肌。其周围行走的体表投影为自下颌角与乳突尖连线的中点，划线至胸锁乳突肌的后缘中、上1/3交点处，通过颈后三角将该线引自斜方肌前缘中、下1/3交点处（图2-20）。图2-20副神经?（1）副神经颈后三角处位置表浅，紧贴颈深筋膜浅层。在副神经周围常有数个淋巴结排列，临床上做颈淋巴结活检时，常摘取此处的淋巴结。因多数淋巴结位于副神经的深面，若操作不慎，可损伤副神经，而导致斜方肌瘫痪。（2）临床上痉挛性斜颈作手术治疗时，常切断副神经以缓解痉挛性收缩的胸锁乳突肌和斜方肌。手术切口通常选在胸锁乳突肌的前缘中、1/3交点处，上此处称为胸锁乳突肌的“第一肌门”，也正是副神经出自二腹肌后腹的部位，其前方有一个较大的颈外侧深淋巴结，施术时可作为寻找副神经的标志。6．神经点是颈丛皮神经浅出颈深筋膜的集中点，临床上习惯性称为神经点，其体表投影约在胸锁乳突肌后缘中点处。从此处穿出的皮神经有：（1）枕小神经，沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕部皮肤。（2）耳大神经，沿胸锁乳突肌表面向上，分布于耳郭及腮腺区的皮肤。（3）颈横神经，横行向前，越过胸锁乳突肌，经颈外静脉的深面分布于颈前部皮肤。（4）锁骨上神经，向下越过锁骨浅面，分为内、中、外三支分布于颈前外侧部、胸前部（第二肋以上）及肩峰处的皮肤。临床上在施行颈部手术时，如甲状腺手术等，神经点是颈丛神经阻滞麻醉的进针部位。其进针点通常先在乳突尖与锁骨中点连线的中点，亦即胸锁乳突肌后缘的中点，此处正对第四颈椎横突，故进针深度以触到第四颈椎横突为标志（图2-21）。图2-21神经点的阻滞7．膈神经颈段平甲状软骨上角高度，自胸锁乳突肌中点（即胸锁乳突肌前、后缘的

中间）至胸锁乳突肌胸骨头起点外侧缘的连线为膈神经在颈部行走的体表投影。膈神经阻滞，依上述膈神经体表投影标志由前方或后方刺入，针深2～3cm。为了避免损伤锁骨下动、静脉，进针应在锁骨上2cm以上。膈神经受刺激时引起干咳和呃逆，注射药液后膈神经麻痹引起膈运动丧失，呼吸受影响，故膈神经阻滞一般避免两侧同时进行。8．椎动脉起于锁骨下动脉向上穿过颈椎横突孔，在寰椎后外侧绕过寰椎进入颅底。入颅后两侧椎动脉在脑干的基底沟处合并为基底动脉，供应大脑、脑干及小脑的后下部分（图2-22）。图2-22椎动脉当椎间盘退变变薄，颈长度缩短，椎动脉相对增长，易弯曲，另外钩椎关节向外增生，寰枕筋膜挛缩也可刺激压迫椎动脉，使其产生扭曲、痉挛、受压，从而使小脑、脑干、间脑、大脑半球的后半部供血不足，出现头晕，眼花，视物模糊，复视，耳鸣，失眠，记忆力减退等症状。小脑供血不足还可以出现共济失调，发作性头晕，猝倒，病人可描述突然转头时眼前发黑，四肢无力，然后猝倒。但说不清原因，神智清醒，自己能爬起。9．颈外静脉由耳后静脉、枕静脉及下颌后静脉后支在下颌角附近汇合而成，在胸锁乳突肌表面垂直不行，于锁骨中点上方约3cm处穿深筋膜，注入锁骨下静脉。在穿深筋膜处，静脉与筋膜愈着紧密，故当静脉破裂时，管腔不易闭合，可致气栓。临床上遇右心心力衰竭上腔静脉回流受阻时，可出现颈外静脉怒张。颈外静脉相当于下颌角与锁骨中点的连线。?10．面动脉起自颈外动脉，经下颌下腺深面，在咬肌止点前缘绕下颌骨体下缘，行向前上，经口角与鼻翼外侧上行至内眦，改名为内眦动脉。面动脉行程迂曲，在上、下唇和鼻外侧，发出上、下唇动脉和鼻外侧动脉，分布营养相应的部位。面动联后方有同名静脉伴行，浅面有面神经下颌缘支越过。11．面静脉起自内眦静脉，经鼻外侧和口角外侧下行，绕下颌骨下缘至颌角下方，与下颌后静脉的前支吻合成一干，下行与颈内静脉相连。面静脉在口角平面以上，一般无静脉瓣，当面肌收缩时可使血液逆流。面部两侧口角至鼻根的连线呈三角形，如果在此区域内有化脓感染时，炎症可经面静脉、内眦静脉、眼上静脉，入颅内的海绵窦，导致海绵窦内血栓形成或颅内感染，因此临床上将该三角区，称为“危险三角”（图2-23）。图2-23颅内外静脉及其交通

第三节表面标志及体表投影一、头部的体表标志1．眉弓位于额鳞的外面，眶上缘内侧上方约1.5cm处，两侧额结节的内下方，呈一弓状的骨性隆起，此处皮肤的表面长有眉毛。眉弓突起度在男性较女性明显。据统计，男性眉弓突起显著者占69%，微显者占31%，而女性则相反，微显者占88.2%，显著者仅占11.8%。临床应用：（1）大脑额叶的下缘平对眉弓的平面。（2）在眉弓内侧端深面有额窦，患额窦炎时此处有压痛。2．眉间又称眉心，为两侧眉弓连线与正中线的交点处，此点略显凹陷。从表面观察即两侧眉毛内侧端中间。

临床应用：（1）头围用布带尺从眉间处经枕外隆凸绕头一周，其长度即为头围，可以反应儿童的发育情况、脑部是否正常，尤其是颅内压与颅骨的相互关系。（2）眉间和额部常是临床检查水肿的部位。因此处皮肤薄，皮下组织少，基底骨面平坦，检查结果较为可靠。（3）眉弓反射，又称眉脸反射。即轻轻叩击眉间或鼻根处，正常人两眼立即紧闭，即为眉弓反射存在。若此反射消失，见于脑干损伤和深度昏迷患者。3．颧弓由颞骨的颧突与颧骨的颞突共同构成，架于颞窝与颞下窝之间，全长约三横指（5~6cm），并均可触及。其体表投影位于耳屏至眶下缘的连线上。临床应用：（1）颧弓的上缘相当于大脑颞叶前端的下缘。（2）在颧弓中点下缘与下颌切迹之间所围成的半月形凹陷，为临床进行咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。此处用手指按压有一凹窝。（3）皮质面反射，即以手指轻轻叩击颧弓处或太阳穴，正常人其同侧眼睛立即紧闭，对侧眼稍闭，且同侧口角向上方牵拉（如耳朵里有虫子爬进去的表情），即为阳性。昏迷患者，此反射消失。周围性面瘫痪者，此反射减弱。中枢性面瘫痪者，此反射亢进。蛛网膜下腔出血时，可出现双侧反射。（4）颧弓的位置表浅，明显突出，是颌面部骨折的好发部位。4．额结节又称额隆凸，为额鳞两侧最突出的部分，位于发际之下，眉弓之上约5cm，两侧多不对称。临床应用：额结节深面正对额中回，额中回后部为书写中枢。5．顶结节又称顶隆凸，为顶骨最突出的部分，位于顶骨的中央部，约在耳郭尖上方5cm处。临床应用：（1）在顶结节下方2cm的深部适对大脑外侧沟后支的末端，大脑顶叶的缘上回围绕在大脑外侧沟后支的末端周围，缘上回为听感觉性语言中枢。（2）若两个顶结节与两个额结节的部位明显扩大，则整个颅骨顶部形成四方形，常称方颅；如此四个结节明显隆起，则成鞍状头。多见于佝偻病、成骨不全症（图2-24）。图2-24颅前面观面前面观

6．枕外隆凸是枕鳞中央的骨性隆起，位于头颈交界处，枕部正中线上有项韧带附着。沿项沟向上摸，为明显的骨性隆起即是。在幼儿，由于颅骨正在生长发育，故枕外隆凸不明显。枕外隆凸的内面相当于窦汇所在的部位。7．上项线在枕外隆凸的两旁，向乳突基部伸展弯曲的横行骨嵴，有胸锁乳突肌和斜方肌附着。沿上项线深面相当于横窦部位。8．乳突为位于耳垂后方的圆丘状骨性隆起，是颞骨乳突部的一部分。若将头旋向对侧时，可明显地见到胸锁乳突肌终止于该处。临床应用：（1）在乳突根部的前内方或在乳突尖上方约1cm，距皮肤深约2-3cm处有茎乳孔，面神经由此孔出颅进入腮腺。在幼儿因乳突不发达，茎乳孔较浅，手术时应特别注意。（2）在乳突后半部的内面有乙状窦沟沟内容纳乙状窦。在乳突根治手术时，注意勿损伤面神经和乙状窦。

（3）乳突内部形成很多含气的小腔称乳突小房，乳突小房借鼓窦与中耳鼓室相通，故中耳炎可向后蔓延至乳突小房而引起乳突炎，此时乳突皮肤可出现水肿（图2-25）。图2-25颅侧面体表标志9．额骨颧突又称角状突，为额骨的眶上缘外侧端形成的一个三角形突起，并与颧骨的额突相接，其连接的缝为额颧缝，在活体上可以摸到。临床应用：（1）额骨颧突的内面为泪腺窝所在。（2）额骨颧突是翼点体表投影的骨性标志，即额骨颧突后3cm、颧弓上4cm处为翼点所在处。10．翼点又称翼区，为额骨、顶骨、蝶骨大翼和颞骨麟部四骨在颞部的交汇处，多数呈“H”性行，少数呈“N”形。翼点的体表定位可有以下两种方法：①颧弓中点上方4cm，额骨颧突后3cm处。②相当于一手的拇指垂直于额骨颧突后，另一手的食指和中指横置于颧弓上方所形成的夹角。此处也正是胎儿时期的蝶囟所在。临床应用：翼点是颅骨的薄弱部分，此处内面约有半数人形成骨管或骨沟，有脑膜中动脉前支（额支）通过。故此处受暴力打击时最容易发生骨折，并常伴有该动脉的破裂、出血，形成硬膜外血肿。11．颧点是颧骨的颞突与颞骨颧突相接处，即用手指沿颧弓上缘向前移动所触到的骨突。颧点为确定脑膜中动脉体表投影的标志之一（图2-25）。12．眶上缘及眶上切迹（孔）眶上缘是眼眶上壁前缘突出、增厚的部分，在眉毛的下缘可以清楚地摸到。在眶上缘的内、中1/3的相交处，距正中线约2.5cm，即为眶上切迹的所在部位。部分人呈一小圆孔，名眶上孔。据统计，两侧为眶上孔者占36.1%；两侧为眶上切迹的占59.2%；一侧为切迹，另一侧为孔者仅占4.7%（图2-26）。图2-26面部的前面的体表标志临床应用：（1）眶上切迹或眶上孔处有眼神经的分支眶上神经及眶上血管通过，分布于上睑和额部。如用力压迫此部位，可有明显的痛觉。所以，临床上在此进行压眶试验，以检查昏迷患者的程度。此外，三叉神经痛时也可以压迫该部位借以诊断和治疗。（2）压睑试验，即用拇指紧压一侧的眶上孔或眶上切迹处，可引起同侧上肢的屈曲动作。如同侧肢体不动，对侧肢体出现活动，表示同侧肢体瘫痪；如出现四肢伸直并旋外时，为脑干损伤引起的去大脑强直；如四肢均无反应，则表示昏迷已很深。（3）眶上神经封闭，适用于三叉神经的第一支痛。即用95%乙醇或无水乙醇0.3-0.5ml注入眶上孔或眶上切迹处，以达到破坏神经组织、阻断传导作用，从而达到止痛目的。注意勿注射过浅，乙醇用量勿过多，以防止发生皮肤坏死。13．眶下缘及眶下孔眶下缘为眼眶下壁前缘增厚突出的部分，在下眼睑内可清楚地摸到。在眶下缘中点下方约0.5-1cm，离面部正中线旁约2.5cm处有眶下孔，是眶下管的出口。当两目正视前方时，眶下孔在瞳孔的垂直线上。其体表投影为自鼻尖至眼外角连线的中点，以手指摸压眶下区骨面最凹的部分即为眶下孔所在处。临床应用：（1）眶下孔有上颌神经的终末支眶下神经及眶下血管通过，分布于下睑、颊部、鼻的

侧面及上唇等处的皮肤，临床上可在此处进行眶下神经阻滞麻醉和眶下神经封闭术。由于该孔向后上外方通入眶下管，再经眶下沟入眼眶内，因而在行麻醉操作时，针头应注意此方向，并不可穿刺过深，以免刺伤视神经（图2-27）。图2-27眶下孔注射（2）三叉神经受刺激时，可发生三叉神经痛，可以在三支中的任何一支单独发生，或者二支、三支合并发生，如果发生在第二支，可在眶下孔处按压检查，以诱发疼痛出现，借以诊断。14．下颌头又名髁突，即下颌骨的关节突，参与构成颞下颌关节。以食指伸入外耳道，指端掌面朝向耳屏或以指端掌面按压在耳屏前方，然后让患者作张口、闭口运动，检查时即可感到下颌头的活动情况。即当患者张口时，下颌头滑向前下方，故原位处呈一凹陷；闭口时又恢复原状。正常两侧运动是同时的，程度也是相等的。临床应用：（1）诊断颞下颌关节脱位，即在耳屏前方触及凹陷而摸不到下颌头。此时下颌头已移至颧弓下方。患者表现为下颌前伸，脸型拉长，下颌前牙处于半开合状态，不能闭口。（2）牙关紧闭，表现颞下颌关节运动受限，患者开口困难，张口度减小，甚至牙关紧闭。可因颞下颌关节内疾患、咀嚼肌痉挛或神经系统病变所致。（3）诊断颞下颌关节弹响声，即将听诊器放在患者耳屏的前方，嘱患者作张口、闭口运动时，进行听诊。正常人作咀嚼运动时，此处并无响声。如出现响声，说明颞下颌关节功能或结构紊乱。15．下颌角位于下颌体下缘与下颌支后缘的相交处，位置表浅，易于触及，是重要的骨性标志。下颌角位置突出，骨质较为薄弱，为下颌骨骨折的好发部位。16．颏孔。在下颌骨体的前外侧面，多位于下颌第二前磨牙跟的下方（占63.3%），少部分位于第一、第二前磨牙之间，下颌骨体上、下缘连线中点的稍上方，距正中线约2.5cm处，颏孔向内通下颌管，有颏神经及血管由此孔通过。临床应用：（1）颏孔为下颌神经阻滞麻醉的穿刺部位，由于该孔呈卵圆形，并多开向后上方通下颌管。所以，在麻醉操作时，针尖应注意此方向。（2）颏孔区为下颌骨的薄弱部分，是骨折的好发部位之一。（3）颏孔与眶上孔（眶上切迹）、眶下孔恰位于同一条垂直线上。三叉神经的三大分支均有分支从上述各孔通过，故颏孔亦是检查三叉神经病变的压痛部位之一。17．大脑的主要沟回和脑膜中动脉等结构的体表投影（１）头部的标志线：（图2-28）图2-28头部的标志线为划定大脑的主要沟回和脑膜中动脉等结构的体表投影，须首先确定如下六条标志线，即克伦莱因（Kronlein）图线。1）下横线经眶下缘向后与外耳门上缘的水平线，又称下水平线。2）上横线经眶上缘向后引一与下横线相平行的线，又称上水平线。3）前垂直线经颧弓中点作一与上、下横线呈直角的线。4）中垂直线通过颞下颌关节，从下颌骨下颌头（髁突上端膨大处）向上的垂直线。

5）后垂直线经乳突根部后缘作一与前、中垂直线相平行的线。6）矢状线经乳突根部向上，向后至枕外隆凸的连线。（2）脑的重要沟回及有关结构的体表投影1）额叶的重要沟回：①额下回是运动性语言中枢（主要在左侧），其体表投影在前垂直线与上横线相交点的上方。②额中回体表投影相当于额隆凸，约位于颞嵴至矢状线的下2/3的部分。③额上回体表投影相当于颞嵴至矢状线的上1/3部分。2）顶叶的重要沟回：①缘上回体表投影相当于顶结节（顶隆凸）附近的深部。②角回为视觉性语言中枢（阅读中枢），其体表投影相当于顶结节后方3~4cm处。3）颞叶的重要沟回：①颞上回位于大脑外侧沟投影线的下方，宽约1.5cm，中1/3为听觉中枢，即颞横回所在。②颞中回位于颅底平面稍上方，较宽于颞上回。③颞下回位于颅基部，沿颧弓及耳道口上缘后行。④颞上沟位于大脑外侧沟投影线与颧弓中间。二、颈部的体表标志1．甲状软骨甲状软骨位于舌骨的下方，环状软骨的上方。甲状软骨由左、右两块略呈方形的软骨板合成，其前缘愈合处构成凸向前方的前角，前角上端向前突起，形成喉结，成年男性尤为明显。甲状软骨板的后缘游离，向上和向下各有一对突起，上方的一对称上角，下方的一对称下角。下角与环状软骨构成环甲关节。甲状软骨是喉软骨中最大的一块，构成喉的前壁和外侧壁。甲状软骨位置表浅，在颈前正中区既可看见，又可触及，是颈部重要的骨性标志。（图2-29）图2-29甲状软骨及喉结临床应用：（1）甲状软骨的上缘平对第四颈椎，一般情况下，颈总动脉在此平面分为颈内动脉和颈外动脉，甲状腺上动脉也在此平面由颈外动脉发出。在甲状软骨上缘中部可以摸到此切迹，为甲状软骨上切迹，临床上常用作辨别颈前正中线的标志，在该切迹下方约0.8cm处为声韧带附着部位。（2）两侧甲状软骨板前缘在正中线相遇形成前角，在男性青春期后，前角上端逐渐向前突出，称为喉结（又称Adam苹果）。喉结在颈前正中线上突出于皮下，明显可见，并随吞咽动作而上、下移动，是男性的第二性征之一。女性和儿童的喉结不如成年男子明显，但可以摸到。临床上探查喉腔时，即在喉结处作矢状切开。（3）成年以前甲状软骨透明，但20岁以后即开始骨化，老年以后该软骨可因外力作用而发生骨折，骨折损伤后，将会引起严重的后果，常可导致喉粘膜水肿，甚至呼吸困难、窒息。2．环状软骨位于甲状软骨的下方，下与气管相连。环状软骨呈环状，前部低窄呈弓状，称环状软骨弓，后部高宽呈方形板状，称环状软骨板。环状软骨是喉软骨中唯一完整呈环形的软骨，对维持呼吸道的畅通有重要作用。环状软骨弓在活体可被触及，它平对第六颈椎，顺着甲状软骨的喉结向下方触摸时，极易扪及到环状软骨弓，它是颈部的一个重要的体表标志。临床应用：（1）环状软骨是喉与气管中唯一完整的环形软骨，对支撑呼吸道，保持其通畅起重要作用，若损伤常造成喉部狭窄。（2）在环状软骨高度的两侧为第六颈椎横突前结节（颈动脉结节），该结节的前方有颈总动脉通过，当颈内或颈外动脉有出血时，可在此平面对着颈动脉结节压迫颈总动脉，以达到暂时紧急止血的目的。此外，手术暴露颈总动脉亦可以此为标志寻找。

（3）环状软骨下缘是一个重要的平面标志，其平面不仅相当于第六颈椎的平面，而且相当于下列诸结构的平面。①咽与食管在此平面相续，亦是食管的第一个生理性狭窄所在处。②喉与气管以此平面为界。③椎动脉多在此平面向上入第六颈椎横突孔。④颈交感干颈中节亦位于此平面。⑤甲状腺下动脉及甲状腺中静脉皆在此平面进出甲状腺。⑥喉返神经在此平面进入喉部。⑦肩胛舌骨肌下腹在此高度跨过颈动脉鞘前方。3．颈椎横突第二至第六颈椎横突在乳突至第六颈椎横突前结节（夏桑夏克结节-颈动脉结节）的连线上，紧贴皮下时易于触及。其中第二颈椎横突位于乳突尖下1.5cm处；第四颈椎横突位于胸锁乳突肌中点处，第五颈椎横突，位于胸锁乳突肌与颈外静脉交叉顶端相当于环状软骨上1.5cm处；第六颈椎横突是颈椎中最为明显、最易扪及的，它的位置相当于环状软骨水平。上述各横突间距平均为1.6cm。胸锁关节上3cm相当于第七颈椎横突水平。临床应用：（1）颈椎棘突不易从皮外触摸清楚，但第7颈棘突则明显突起，自此均可在背侧沿中线向下摸到其他棘突。藉此，可以辨明各椎体位置及棘突排列。（2）颅骨下后部可摸到3个骨性突起。即枕骨后部的枕外隆凸及两侧耳后乳突。乳突平面相当于第l颈椎平面。（3）第1颈椎(寰椎)外侧的侧块可用手指摸到，即在乳突前下方，沿乳突与下额角连线之间。可触到骨性突起即是。（4）枢锥棘突甚大，但不易摸到，只有用手指自枕外隆凸沿中线向下压移，凹陷处触及骨突起，即为枢椎棘突与寰椎后弓结节相连之处。（5）第6颈椎横突：可自两侧颈部摸到。其位置位于颈外浅静脉外方、环状软骨平面线向外延伸处，有一骨性突起，即为第6颈椎横突之后结节。自乳突与第6横突间作一连线，在其线前约0.50cm，为第1-5颈椎横突尖标志处，均可沿线摸到相应一各横突尖(也可沿胸锁乳突肌后缘以次下摸)。（6）环状软骨相当于第六颈椎平面、颈部胸骨上窝（锁骨处）相当于第二胸椎平面。甲状软骨上缘平对第4颈椎。（图2-30）图2-30颈椎的定位（7）星状神经节阻滞：星状神经节位于第七颈椎横突与第一肋之间，穿刺点是在第六颈椎横突顶端，当针尖触及第六颈椎横突时，再改变穿刺方向，向第七颈椎横突，回抽无血和脑脊液后即可注射药物。（图2-31）图2-31星状神经节阻滞4．斜角肌间沟颈侧方胸锁乳突肌后缘与颈外浅静脉交叉处顶端，用手指向下压时，可触及前、中斜角肌间沟，其间有臂丛神经经过。5．枕大，小神经压痛点在颈后乳突与枢椎棘突连线的中点，相当于枕大神经压痛点；在乳突后方胸锁乳突肌止点后缘处相当枕小神经压痛点。必须注意：在枕大神经点之外方及胸锁乳突肌后缘深处，为寰椎和枢椎横突孔间的椎动脉，穿刺时不要伤及。6．颈总动脉及颈外动脉自下颌角与乳突间的中点至胸锁关节作一连线，此线以甲状

软骨上缘为界，以下的一段为颈总动脉的投影，以上的一段为颈外动脉的投影。7．锁骨下动脉相当于从胸锁关节至锁骨中点见画一凸向上方的曲线，该线的最高点距锁骨上缘约1cm。8．颈外静脉相当于下颌骨至锁骨中点的连线。9．副神经相当于胸锁乳突肌后缘的上、下1/3交点至斜方肌前缘的中、下1/3交点之间的连线。10．神经点即颈丛皮支穿出颈筋膜的集中点，位于胸锁乳突肌后缘的中点，为颈部皮神经阻滞麻醉的部位。11．臂丛位于胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点至锁骨中、外1/3交点稍内侧的连线上。12．胸膜顶与肺尖位于锁骨内侧1/3段上方，距锁骨上缘2~3cm内。第三节?1．一名16岁医院皮肤科就诊，查体发现他的鼻尖有一脓肿（疖子），顶部已经出现黄色的脓头，医生给与抗生素治疗，并警告患者不要挑破、挤压疖子，否则可能导致感染向脑膜（脑膜炎）和大脑（脑炎）扩散。临床解剖学问题（1）描述面部的危险三角。（2）从解剖结构上解释鼻部感染向脑膜和脑的扩散。（3）讨论脑膜感染的可能结果。病例讨论：面部危险三角的底为上唇的唇红缘，尖为鼻梁。面静脉无静脉辫，挤压可使炎症或血栓可沿眼上、下部静脉进入脑膜和海绵窦。血栓可导致脑膜炎、大脑静脉血栓性静脉炎，以及脑水肿。严重脑水肿可形成脑疝，压迫脑干，可导致呼吸、循环衰竭。2．一妻子晚上被丈夫异常的鼾声惊醒，发现丈夫睁着左眼睡觉。体格检查：休息时，患者左侧面部平整，无表情；左侧额无眉纹；左侧下面部松弛，左侧口角漏出唾液；患者左侧舌前2/3的味觉消失，不能随意控制左侧表情肌及颈阔肌。微笑时面部下方被拉向健侧，右口角上提，左侧口角无变化。患者诉前一天晚上深夜驾车回家，由于睡意不止，曾将车窗降下一半。几天前曾患重感冒和耳部感染，接诊医生说是病毒感染。?诊断：面瘫（Bell麻痹）临床解剖学问题（1）哪条神经麻痹可以造成患者上述体征？（2）为什么患者睡着了，眼睛还睁着？（3）神经损伤的可能的部位？（4）面瘫是不可复性的吗？病例讨论：面瘫可无明显的原因。Bell麻痹（面瘫）常发生与受凉、吹风后（如驾驶敞篷车或坐在窗户敞开的车里），Bell麻痹可出现于任何年龄，以30-50岁多见。面神经损伤导致特征性的面部表现。本例患者支配左侧颊部、前额和眼睑肌肉的神经损害最为严重。左侧颜面表情肌瘫痪使患者患侧面无表情。不能吹口哨、颊肌松弛和左眼闭合不能。面瘫时，提上睑肌使眼睛睁开，睡眠时依然如此。口轮匝肌和颊肌瘫痪导致流涎和咀嚼困难。从解剖学上理解，左侧舌前2/3味觉丧失是由于面神经骨索分支的味觉纤维分布于该区。这一症状也说明病变位于面神经管内鼓索分支起始部近端。眼轮匝肌瘫痪，使整个下眼睑和泪点不再接触角膜，泪液外溢，经左下睑流至面颊。睡眠时由于麻痹侧眼睑张开，引起角膜干燥（如果不用软膏）。病案讨论

白天由于本能眨眼亦可引起角膜干燥，可致角膜溃疡。病变部位最可能在颞骨岩部面神经管内。茎乳孔以上的面神经炎症造成面瘫，病因多为病毒感染，引起面神经水肿以及面神经管内的面神经受压。若完全受损，病变侧面肌受累，随意运动、表情和联合运动均发生障碍。大多数病例是非持久性损伤，为不完全性神经变性。因此恢复较慢，但预后较好。部分患者可能存在持久的面部不对称（例如：轻微的口角下垂）。3．一患者，因左颞部拳击伤后倒地，不省人事，1分钟后苏醒，左颧骨上伤口约3cm出血，伤口几乎从耳轮顶点直到眉弓。检查发现上下肢深腱反射相等；瞳孔等大，对光反射灵敏，半小时后他说很困，想躺倒，这时医生赶到检查发现，该患者左侧瞳孔中度放大，对光反射减弱，又进入昏迷状态。体格检查：患者左瞳孔不断放大，对光反射消失，而右侧瞳孔正在放大，但对光反射正常。经X线照片CT检查。诊断为翼点后颞骨鳞部压缩性骨折，硬脑膜外血肿。临床解剖学问题：（1）指明颞区。（2）描述翼点。（3）翼点位于颞窝的哪部分？（4）为什么翼点在临床上很重要？（5）哪条动脉可能被撕破了？（6）还可能撕破其他什么血管？（7）血液凝集在哪里？（8）怎样区分硬膜外血肿和硬膜下血肿？（9）硬膜外血肿对大脑的影响是什么？病例讨论：颞区是位于颞线和颧弓之间的颞窝，该区颅骨薄，被颞肌及筋膜覆盖。翼点呈不规则的“H”形，位于颞肌深部，4块颅骨（额、顶、颞及蝶骨）交接于此。翼点是一个重要的骨性标志，是脑膜中动脉额部分支的体表投影。翼点中心在颧弓上方约4cm，额颧缝后约3.5cm，位于颞窝前部。薄的颧骨鳞部内侧有脑膜中动脉及其分支所穿行的沟。颞骨鳞部容易骨折，骨折可撕裂硬脑膜外面的动脉及其分支（尤其是位于骨沟内的）。血液在硬脑膜外间隙逐渐聚集，形成硬膜外血肿，硬脑膜通过纤维结缔组织附着在颅骨上，一定程度上能够防止硬脑膜从颅骨上剥离，所以硬脑膜外血肿形成较慢。硬脑膜下血肿位于硬脑膜深部的表面。“硬膜下间隙”是硬膜深部的潜在腔隙，硬膜受损（如头部外伤）时血液积聚于硬膜下间隙内形成硬膜下血肿。硬膜中动脉是上颌动脉起始段的分支，经棘孔入颅，在颅内走行约4-5cm后分支。额（前）支经翼点走行向上，大致和颅骨的冠状缝平行；顶支行向后上方，分支的确切位置取决于它的起始点。本例中，脑膜中动脉的额支几乎被完全撕裂，脑膜中动脉常有静脉伴行，因此静脉也可被撕裂。因为硬膜外血肿形成较慢，脑震荡所致短暂的意识丧失后还可神志清醒。此外，部分血液及脑脊液可通过静脉排出颅腔，因此在短时间内患者可以耐受这种颅内占位性病变。但在颅骨不能扩张，颅内压很快升高前提下，引起嗜睡，然后昏迷。颅内压升高使小脑幕以上部分脑组织（通常是钩回）疝出小脑幕切迹，挤压脑干和小脑幕游离缘之间的动眼神经，使之麻痹，导致病侧瞳孔散大，对光反射消失。某些部位的硬膜外出血（如本例），主要压迫翼点下的颞叶，需立即施行外科手术，以降低颅内压，防止进一步颅内压再升高，形成小脑扁桃体病，压迫脑干，损害延髓的心跳及呼吸中枢而导致死亡。?4．一母亲注意到6岁的女儿头向一侧歪斜。在儿科检查中，医生观察到孩子的头向右侧倾斜，枕骨转向其肩部，下颌转向左侧并上提。在孩子的胸锁乳突肌下部还触到了一个包块，该肌的其余部分明显突出于颈部表面。医生的诊断为先天肌肉性斜颈。

临床解剖学问题（1）这种异常通常被称作什么？（2）造成这种肌肉异常的常见原因是什么？（3）通常发生在什么时间？（4）为什么斜颈需经过很长时间才能形成？（5）这种损伤能否在幼年诊断出来并在斜颈形成前进行处理？（6）如果肌肉性斜颈没有进行处理（如进行胸锁乳突肌的牵引和/或该肌的手术延长），进一步的后果是什么？病例讨论：这种比较常见的颈部异常被称为斜颈。先天的肌肉性斜颈常出现在出生时。子宫内胎儿的头和颈如处于不良姿势，则会造成胸锁乳突肌损伤，包括肌纤维的撕裂和纤维化（由肌纤维损伤而增生的纤维组织形成）。难产时，对胎儿的颈部牵拉也可能造成胸锁乳突肌纤维的撕裂或肌内出血。形成的血会聚集在胸锁乳突肌的筋膜鞘内，造成对肌纤维的压迫，从而对胸锁乳突肌造成损伤，导致一定区域的缺血。损伤的肌纤维逐渐纤维化。斜颈（颈部歪斜）随着胸锁乳突肌发生纤维化和缩短缓慢出现。在孩子5-6岁前可能不被注意。全面的儿科检查可能会发现在胸锁乳突肌下1/3处有一个血肿。如果对肿块进行按摩或每天进行被动性的颈部牵拉锻炼，血肿可能消失，胸锁乳突肌的纤维化和缩短可能就不会发生。如果不对肌肉性斜颈进行纠正，就会导致面部骨骼发育不对称。也可能出现颈椎的畸形。5．患者，青年男性，右侧颈后三角中部被到深度砍伤，刀伤深至胸锁乳突肌的前缘。医生对他进行了止血并缝合了伤口。不久，该患者出现由右手梳头困难，并不能向右侧倾斜。?临床解剖学问题：（1）哪根血管可能受到了损伤？（2）可能损伤了哪根大神经？描述其行程。（3）解释为什么患者梳头和向外侧曲颈困难？病例讨论：可能是切断了颈外静脉。这条静脉向下外方走行跨过胸锁乳突肌，在锁骨上方穿入颈深筋膜套层。颈横神经和副神经可能被切断，因为颈横神经在胸锁乳突肌后缘的中部转向，在颈阔肌的深面跨过胸锁乳突肌。然后发出分支支配外侧部和颈前部的皮肤。在胸锁乳突肌后缘中部的上方，副神经斜行经过颈后三角。该神经支配胸锁乳突肌和斜方肌。患者出现梳头困难是因为副神经被切断，斜方肌瘫痪所致。在前锯肌的协助下，斜方肌旋转肩胛骨，使关节窝朝向外上方，从而将手移向头部。患者不能将头向右侧倾斜，是由胸锁乳突肌瘫痪所致，该肌也由副神经支配。6．患者，一老年男性，在一桩交通事故中，因车突然停止而被安全带损伤颈部。主诉呼吸困难和喉结疼痛。医生检查后决定对该患者实施紧急环甲膜切开术。临床解剖学问题（1）在交通事故中，颈前区的哪些结构容易被安全带损伤？为什么会导致呼吸困难？（2）老人的喉软骨很容易骨折，为什么？（3）在进行环甲膜切开术时，须切开哪些结构才能达到气管？（4）在过了较长时间后，应采取哪些外科途径来建立呼吸通道？（5）根据你对气管比邻关系的了解，在进行上述外科处理时可能损伤哪些结构？病例讨论：喉软骨，尤其是突出的甲状软骨可能骨折。异位的甲状软骨板可能阻塞了气道。另外，

喉的粘膜下水肿也可能限制了空气的通过。由于老年人的喉软骨特别是甲状软骨的骨化，所以很容易发生骨折。为增强呼吸，需要将环甲膜切开，并向气管内插入一个小的气管套管。如果需要建立一个较长时间的气道支持，而且不需要很快进入气管，通常会进行气管切开术。手术可选择在甲状腺峡部的上方或者下方进行。分离甲状腺峡部，暴露气管上端（如第1和第2气管环之间）。有的医生喜欢在第3到第5气管环做垂直切口。如果气管切口向后过深，特别时在儿童时，就可能会损伤气管后壁和食管。有时，在做气管切开时也可能会损伤气管后壁、食管或喉返神经。

第三章

上肢部

第一节境界和分区一、境界上肢借肩部、腋区与颈部和胸部相连，上以锁骨上缘外1/3至肩峰与第七颈椎棘突连线的外1/3与颈部为界，内侧以三角肌前、后缘上份和腋前、后皱襞下缘中点的连线与胸部为界。二、分区上肢可分为肩、肘、前臂和手部，各部又可分为若干区。1．肩部可分为腋区、三角肌区和肩胛区，腋区有的划归为胸部，肩胛区属背部。2．臂部介于肩部与肘部之间。上界为腋前、后襞外侧端在臂部的连线，下界为通过肱骨内、外上髁近侧二横指的环行线。又可借通过肱骨内、外上髁的垂线，划分为肘前区和肘后区。3．肘部介于臂与前臂部之间，其上、下界为通过肱骨内、外上髁上、下个二横指的环行线。又以通过两上髁的垂线，划分为肘前区和肘后区。4．前臂部介于肘部与手部之间，上界为肘部的下界，下界为尺、桡骨茎突近侧二横指的环行线。又可通过尺、桡骨茎突向肱骨内、外上髁作的两条引线，划分为前臂前区和前臂后区。5．手部按骨骼可以分为腕、掌和指三部。按局部解剖特点分手掌、手背和手指三部分。?第二节应用解剖一、骨与骨连结1．肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨的肱骨头组成。肱骨头大，有半球形的关节面。关节盂浅而小，虽然有纤维软骨构成的盂唇附于其周缘，使之略微加深，但它仍只占四分之一到三分之一的肱骨头关节面相接触。因此肩关节可作多样而较大幅度的活动。肩关节囊薄而松弛，囊内有肱二头肌长头腱通过。囊的上部、后部和前部有肌腱纤维加强，关节囊的前下部没有肌腱加强而较薄弱，关节囊的上方有喙肩韧带架在肩峰与喙突之间，从上方保护肩关节。同此肩关节最容易向前下方脱位。肩关节是全身活动度最大的关节，可作屈伸、内收外展、旋内旋外及环转运动（图3-1）。?图3-1肩关节

2．肘关节由肱骨下端和桡、尺骨的上端连结而成。它包括三个关节：即肱骨小头和桡骨头组成的肱桡关节，肱骨滑车和尺骨的滑车切迹组成的肱尺关节，以及桡骨头和尺骨的桡切迹组成的桡尺近侧关节（图3-2）。图3-2肘关节肘关节的结构特点是：三个关节包在一个关节囊内，具有一个共同的关节腔。关节囊的前、后壁都较薄而松弛，但内侧壁、外侧壁都较紧张，并有韧带加强，故肘关节脱位时，尺、桡骨常向后脱位。关节囊的下部有桡骨环状韧带，可防止桡骨头脱出。小儿的桡骨头发育未全，在前臂伸直位受到突然猛力牵拉时，有可能发生桡骨头半脱位。3．手关节包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌指关节和指骨间关节，各关节

的名称均与构成关节各骨的名称相应（图3-3）。图3-3手关节桡腕关节：通常称腕关节，由桡骨下端的远侧面、尺骨头下方的关节盘和手舟骨、月骨、三角骨共同组成。桡腕关节可作屈、伸、内收、外展和环转运动。腕骨间关节：为相邻各腕骨之间构成的微动关节。腕掌关节：由远侧列腕骨与5个掌骨底构成。腕掌关节的运动幅度很小，只有拇指腕掌关节能作屈、伸、内收、外展和对掌运动。对掌运动是拇指与其它各指的掌面相对的运动，是人类手特有的重要功能。掌指关节：由掌骨头与近节指骨底构成。掌指关节能作屈、伸、内收、外展等运动。手指的内收和外展是以中指为准，靠近中指为内收，远离中指为外展。指骨间关节：由上一节指骨的指骨滑车与下一节指骨的指骨底构成，能作屈、伸运动。?4．腕管有屈肌支持带与腕骨共同围成。管的中部比较狭窄，管内有指浅深屈肌和拇长屈肌的两条肌腱穿过，分别称屈肌总鞘（又名尺侧囊）和拇长屈肌腱鞘（又名桡侧囊）包绕。两鞘均超过屈肌支持带的近侧和远侧各2.5cm，且有正中神经经过两鞘间达手掌，腕管骨折或过度劳累后管内可发生渗出、肿涨、粘连等，压迫正中神经引起相应症状称腕管综合征（图3-4。）图3-4腕管的结构5．屈肌支持带又名腕横韧带，长宽各为0.5cm，其桡侧端分为两层附于舟骨结节及大多角骨结节。构成腕桡侧管，有桡侧腕屈肌腱通过，屈肌支持带的的尺侧端，附着于豌豆骨及钩骨，其浅面与腕管侧韧带围成腕尺侧管，内有尺神经、血管、当某些原因造成腕尺侧管发生狭窄水肿，可压迫尺神经引起相为症状，称为尺管综合征（图3-5）。图3-5屈肌支持带、尺管6．腱鞘包在前臂各肌肌腱外面的双层套管状鞘膜，由外层的腱纤维鞘和内层的腱滑膜鞘共同组成。滑膜鞘的内层紧包于肌腱表面外层紧贴于腱纤维鞘的内面，内外鞘膜之间含有少量滑液。腱鞘本身起约束肌腱的作用，并可减少肌腱在活动中的磨擦（图3-6）。图3-6腱鞘二、上肢部肌（一）肩肌1．三角肌受C5-C6发出的腋神经支配，位于肩部，呈三角形。起自锁骨的外侧1/3段、肩峰和肩胛冈，肌束逐渐向外下方集中，从前、外侧、后三面越过肩关节，止于肱骨的三角肌粗隆。肩关节因有三角肌的覆盖，使肩的外侧呈圆隆状，三角肌萎缩可形成“方形肩”体征。三角肌是肌肉注射的常用部位之一。作用：主要是使肩关节外展，但前部肌纤维收缩可使肩关节前屈并略旋内，后部肌纤维收缩可使肩关节后伸并略旋外。三角肌是臂的重要外展肌，检查时让肩关节居中性外展位，并屈肘以使肩关节无旋转动作。此时使臂抗阻力外展，可看到并扪到三角肌收缩的全部轮廓，其前后缘尤为明显。三角肌的前部纤维可以利用肩关节外展时的前屈、旋内作检查，其后部纤维可在肩关节的后伸、旋外运动作检查。

临床要点：（1）三角肌位于肩部皮下，正常肩部圆隆的外形即由此形成。若该肌瘫痪萎缩，肩部正常丰满的轮廓消失，肩峰明显突出，称为“方肩”。在上肢小儿麻痹后遗症中，三角肌瘫痪最为常见。（2）在三角肌深面与肱骨大结节之间，有一恒定的较大的滑膜囊，称三角肌下囊。该囊约在40岁以后，容易产生变性、损伤、粘连，从而产生肩关节运动障碍和疼痛，是临床上常见的顽固性疾病之一。（3）三角肌与胸大肌交界处，呈现一凹沟，名三角胸肌沟，在瘦人常可看清，胖人则不显，此沟中含有头静脉的末端、胸肩峰动脉的分支以及1-2个淋巴结。顶端可触及喙突。?（4）三角肌注射：三角肌较丰厚，是临床上肌肉注射的部位之一。但三角肌深面有腋神经和桡神经通过，为了避免损伤神经，确定三角肌注射最安全的进针部位，可将三角肌长度和宽度中线都均分为3等份，这样就将三角肌分为9个区，分别称三角肌上、中、下1/3部的前、中、后区。三角形上1/3的前、中、后区为绝对安全区，三角肌注射均应在此区进行。三角肌的中、下1/3部的后区为危险区，应禁忌在此区内进针，因为该区深面有桡神经通过。三角肌的中1/3部的前、中区为相对安全区，三角肌的下1/3部的前、中区不能用作肌内注射。（图3-7）图3-7肩部滑囊?2．冈上肌由C5、C6发出的肩胛上神经支配，位于冈上窝，起于冈上窝骨面，该肌与骨面之间无滑囊，肌束向外集中，肌腱穿过肩峰下，止于肱骨大结节。因此易在肩峰与大结节间受到挤压。本肌的主要作用是使上臂外展。冈上肌位于斜方肌的深面，一般不容易从体表观察到。检查时应尽量使斜方肌放松，可嘱患者将颈后伸，屈向检查者一侧，并将面部转向对侧。上肢下垂于躯干侧方，肘关节伸直，此时外展肩关节并加以对抗，可于冈上窝扪及冈上肌的收缩，肌肉发达者可见冈上肌的隆起。（图3-8）。?图3-8肩部周围肌3．冈下肌由C5、6发出的肩胛上神经支配，C起于冈下窝，肌束向外止于肱骨大结节。?4．小圆肌由C5、C6发出的腋神经支配。在冈下肌之下起自肩胛骨外侧缘，肌束跨肩关节后方。止于肱骨大结节的下部，可使肩关节旋外。5．大圆肌由C5、C6发出的肩胛下神经支配，位于冈下肌和小圆肌的下方。起自肩胛骨外侧缘和下角后面，肌束向外上方走行，止于肱骨小结节嵴。收缩时使肩关节后伸、内收和旋内。位于冈下肌及小圆肌的下方，其下缘被背阔肌所包绕，起于肩胛骨外侧缘和下角，向上经肱三头肌长头的前面，移行为扁腱止于肱骨小结节嵴，它是肩关节的旋内肌，同时还有使肩关节后伸和内收的功能。检查时，嘱患者站立，肘关节弯曲，手背置于髂后部，即肩关节处于外展、旋内、后伸位。检查者以手按压肘后方，让患者后伸肩关节相对抗，此时肩胛骨之外缘可以扪及大圆肌的收缩，并可见其肌性隆起。6．三边孔和四边孔在肩胛下肌和小圆肌（上界）、大圆肌和背阔肌（下界）、肱骨外科颈（外侧界）之间，由于肱三头肌长头穿过，而将此间隙分为内侧的三边孔和外侧的四边孔。三边孔有旋肩胛血管通过，四边孔有腋神经和旋肱后血管通过。四边孔的体表位置在肩峰角正下方7cm处。（图3-9）图3-9肩关节周围肌及韧带7．菱形肌由C4、C5发出的肩胛背神经支配，大小菱形肌起自肩胛提肌的下方位于

同一层，小菱形肌呈窄带状，起自下位二个颈椎棘突而附于肩胛骨脊柱缘的上部，在大菱形肌的上方，与大菱形肌之间隔以菲薄的蜂窝组织层。大菱形肌薄而扁阔，呈菱形，起自上位四个胸椎的棘突并斜向外下，几乎附着于肩胛骨脊柱缘全部。大小菱形肌能内收内旋肩胛骨，并上提肩胛骨，使之靠近中线肌肉。（图3-10）图3-10菱形肌?8．肩胛提肌由C3、C5发出的肩胛背神经神经支配。起自上四个颈椎横突后结节，止于肩胛骨脊柱缘内侧角上部，作用是提肩胛骨使其转向内上面。（图3-11）图3-11肩胛提肌9．肩胛下肌由C5-C6发出的肩胛下神经支配，位于肩胛骨前面。起自肩胛下窝，肩胛骨的肋面，肌束向外侧走行，经肩关节的前方，止于肱骨小结节。收缩时使肩关节内收和旋内。肩胛下肌，不易扪到。检查时，患者站立，弯腰，两上肢自然下垂。这样，肩胛骨处于旋外位，检查者用手指置于肩胛骨的肋骨面处。嘱患者作肩关节旋内，即手掌向后，即可感到该肌收缩。10．肩袖冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱扁圆，紧密的附与关节囊，止与大结节和肱骨颈的边缘，环绕于肱骨头的上端，总称为肩袖。（图3-12）图3-12肩袖表３－１肩部肌起止、作用和神经支配表（二）上臂肌1．肱二头肌由C5、C6发出的肌皮神经支配，位于臂前部，长头起自关节盂的上方。经肩关节囊内和结节间沟下降；短头起自喙突,二头向下合成肌腹，下端止于桡骨上端内侧面桡骨粗隆。该肌在比较瘦弱者或肌肉发达者可见明显隆起，屈肘时更加突出。（图3-13）?图3-13肱二头肌临床应用：（1）肱二头肌反射：检查者左手握住肘部，拇指压紧肱二头肌腱，用叩诊锤叩击拇指，即可引起肱二头肌反射性收缩，前臂弯曲。该反射属躯体反射中的深反射，其中枢在颈C5~6脊髓节段。（2）肱二头肌长头紧张试验：被检查者屈肘时，前臂处于旋前位。检查者握住此手，另一手压结节间沟处。然后嘱患者用力旋后，即让手掌朝天位，检查者握紧其手相对抗，使肱二头肌收缩紧张。此时，如在结节间沟有压痛，即为试验阳性，说明肱二头肌长头可能有腱鞘炎。（图3-14）图3-14肱二头肌长头紧张试验2．肱二头肌内、外侧沟在肱二头肌隆起的两侧各显肱二头肌内侧沟和外侧沟。内侧沟起自腋后皱襞的前方，沿上臂内侧下降至上臂下1/3，即逐渐斜向肘窝中心。外侧沟较短，不如内侧沟明显，由上臂中部外侧接三角肌止点处起始，向下终于肘窝前外侧面。

临床应用：（1）桡神经在三角肌止点下方约2.5cm处从桡神经沟中穿出进入肱二头肌外侧沟，继而下行至肱骨外上髁前方分为浅、深两支。（2）肱二头肌内侧沟的深面有肱动、静脉及正中神经走行其全程，尺神经从上向下行于内侧的上半部，而贵要静脉从下向上行于内侧沟的下半部。所以，肱二头肌内侧沟是手术显露这些血管、神经的良好部位。（3）肱二头肌外侧沟的上部为肱二头肌与肱三头肌外侧头的分界线，而下部则是肱二头肌与肱桡肌和桡侧腕屈肌的分界线。（4）肱二头肌外侧沟的深处有头静脉由下向上行走，然后沿三角肌前缘注入腋静脉或锁骨下静脉。该静脉在肱静脉发生血栓性静脉炎时，常是保持上肢静脉回流的重要血管。因此，手术中应注意保护。（5）肱二头肌内侧沟上部为肱二头肌、喙肱肌与肱三头肌长头的分界线，中部为肱二头肌与肱三头肌内侧头的分界线，下部在肘窝处则为肱二头肌与旋前圆肌的分界线。3．肱三头肌由C5~C8发出的桡神经支配，位于上臂的后面。有三个头，即长头、内侧头和外侧头。长头起自肩胛骨的关节盂下方。外侧头起止肱骨后面桡神经沟的外上方。内侧头起自桡神经沟的内下方。三头合为一个肌腹，以扁腱止于尺骨鹰嘴。当前臂弯曲，即抗阻力伸肘时，上臂部后面可见到肱三头肌的三个头均收缩。在三角肌后缘下方的纵行隆起为肱三头肌长头，它向上伸向肩胛骨；其外侧的肌性隆起为外侧头；长头的内下方的隆起为内侧头，内侧头在肱骨下段内后方。同时，尚可扪及肌腹和终止于尺骨鹰嘴的肌腱（图3-15）。图3-15肱三头肌临床应用：肱三头肌反射：用叩诊锤叩打鹰嘴上方的肱三头肌腱，即可引起前臂的伸直动作。该反射亦属于躯干反射的深反射，其中枢在颈6、7脊髓节段。（三）前臂肌1．旋前圆肌由正中神经支配，旋前圆肌起点有两处，其一起自肱骨内上髁称为肱头，也即浅头，另一头起自尺骨冠突，称为尺骨头，也即深头。这两头之间有正中神经通过。两头在下行过程中，于正中神经的前面汇合，肌束再斜向外下方。在桡骨掌侧形成扁腱，止于桡骨中1/3的背面和外侧面，此肌收缩时，可使前臂旋前和屈肘。长期紧握工具的操作者或常作旋转运动者，因肘部的反复屈伸及旋转形成一种慢性，劳累性损害，前臂的旋前圆肌肥大或肱二头肌腱膜、指浅屈肌纤维弓增厚，使该肌所在的筋膜腔压力增高，并发生炎性水肿，纤维化及粘连，可压迫正中神经而致病。称旋前圆肌综合征（图3-16）。图3-16旋前圆肌与正中神经2．旋后肌由桡神经支配，位置较深，起自尺骨近侧，肌纤维斜向下外并向前包绕桡骨，止于桡骨上1/3的前面。作用为使前臂旋后。桡神经于肱骨外上髁近端约1cm处穿过外侧肌间隔，到达前臂的前面，位于肱桡肌、肱二头肌、桡侧腕长，短伸肌之间到达前臂。在肱桡关节上下各0.3cm范围内，桡神经即分为两支。浅支主要是感觉纤维，分布于前臂远端之桡侧及手背之桡侧，支配桡侧腕短伸肌。深支即骨间背侧神经，进入旋后肌的深、浅两层之间。旋后肌浅层近侧边缘为腱性组织，也

称作旋后肌腱弓，由于腱弓的厚度大、旋后肌深、浅两层间的间隙较小，当急性外伤后，局部软组织易形成瘢痕、粘连或肘关节的重复性劳动，长期使局部受到磨擦损伤，使局部水肿机化、肌腱弓肥厚造成骨间背侧神经卡压。称旋后肌综合征（图3-17）。图3-17旋后肌与骨间背侧神经3．腋前、后皱襞腋前皱襞是由胸大肌的下缘形成，以一手的四指伸入腋窝，拇指放于胸大肌表面可以触及。腋后皱襞是由背阔肌及大圆肌的下缘形成，以一手的拇指伸入腋窝，其余四指放于背部可以摸到。沿腋前、后皱襞所作的垂线为腋前线和腋后线，是胸部常用的标志线。4．腕掌侧的肌腱当用力握拳并屈腕时，在腕掌侧可以看到一些前臂侧肌腱形成的纵行隆起。（1）肱桡肌腱首先摸到桡动脉的搏动，在桡动脉的外侧为肱桡肌腱，它抵止于桡骨茎突的基部。肌腱的末端外侧部分被拇长展肌和拇短伸肌掩盖。当前臂处于中立屈肘时，该肌收缩可见其肌腹和肌腱。（2）桡侧腕屈肌腱位于桡动脉搏动的内侧，其肌腱穿过腕横韧带的下面（不通过腕管），沿大多角骨沟到手掌止于第二至第三掌骨底的掌侧面。屈腕时，在桡侧观察的第一条肌腱隆起即是。（3）掌上肌腱细长、位置表浅，位于腕掌侧中部皮下，桡侧腕屈肌腱内侧，经腕横韧带的浅面向下延续为掌腱膜。当屈腕30°，并尽可能使鱼际与小鱼际靠拢时（拇指对掌），此肌腱在体表隆起特别明显。约有10%的人掌长肌缺如，故掌长肌腱不显。在掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间有正中神经通过。（4）指浅屈肌腱位于掌长肌腱的内侧，它的四条肌腱在此排列为两层，经腕管达手掌分别止于第二至第五指第二节指骨底。由于指浅屈肌腱在腕前面的位置较深，通过体表观察不太明显，但当用力屈腕、屈指时，可清楚地触及。（5）尺侧腕屈肌腱位于腕掌面最内侧，以一短腱止于豌豆骨。当略屈腕并将小指用力紧压掌心时，该肌腱明显可见。尺侧腕屈肌腱与指浅屈肌腱之间有尺神经和尺动、静脉通过（神经偏内，动脉偏外），故在此处可摸到尺动脉的搏动（图3-18、19)。图3-18前臂肌

图3-19前臂肌及腕掌侧的肌腱?5．腕背侧的肌腱当用力伸腕、伸指时，于腕背从桡侧至尺侧可见到下列肌腱标志：（1）拇长展肌腱位于腕背侧最外面，当拇指外展时，与桡骨茎突的远侧可清楚地看到，并可顺该腱追踪至第一掌骨底的桡侧。（2）拇短伸肌腱为一细长的肌腱，紧贴拇长展肌腱内侧下行至拇指第一节指骨底，两肌腱之间的裂隙亦可摸清。两肌腱共同构成鼻咽窝的外侧界。临床应用：拇长展肌腱和拇短伸肌腱位于一个共同的腱鞘内，此腱鞘的内侧紧贴桡骨茎突部的骨性腱沟上，运动时腱鞘则易受到摩擦损伤，形成腱鞘炎，使拇指疼痛，腕部活动受限。若将拇指被动屈曲或握于掌心，使腕部向尺侧偏斜，则疼痛更甚（图3-20）。图3-20桡骨茎突部解剖

（3）拇长伸肌腱在拇指伸展时，可清楚地辨认该肌腱，并可以一直追踪到拇指第二指骨底。拇长伸肌腱构成鼻咽窝的内侧界。图3-21前臂伸肌临床应用：如患拇长伸肌腱炎时，检查者以手握住患处，即桡骨茎突上方，令患者反复张开手指和握拳，即可感到此肌腱在运动，同时因炎症而发出一种捻发音感，患处并有肿胀和疼痛。称前臂伸肌腱鞘炎（图3-21）。（4）鼻咽窝位于腕背外侧，由肌腱围成的一个近似三角形的凹窝，其外侧界由拇长展肌腱和拇短伸肌腱构成，内侧界由拇长伸肌腱构成，上界为桡骨茎突。当拇指做用力背伸并外展动作时，该窝加深，界线清楚，为解剖学上的鼻咽窝（图3-22）。图3-22鼻咽窝临床应用：在鼻咽窝底由近向远可摸到桡骨茎突、手舟骨、大多角骨和第一掌骨底。如手舟骨骨折时，在此窝检查按压可引起疼痛。当桡腕关节内收时，此处压痛更加剧烈。（5）指伸肌腱又称总伸肌腱，在伸腕、伸指时，于手背皮下可清楚地看到四条并行排列的四条肌腱分别走向第二至第五指第一节指骨底。有时还可以各看到个伸肌腱之间有腱结合相连。食指伸肌腱和小指伸肌腱走在同名指伸肌腱内。（6）桡侧腕长、短伸肌腱检查者以手指置于第二、第三掌骨基底的近侧，嘱患者伸腕时，在桡侧可触到桡侧腕上伸肌腱，在尺侧可触到桡侧腕短伸肌腱。拇长伸肌腱从上述两肌腱的表面斜行越过，有时容易将它误认为腕伸肌。在握拳时伸腕，拇指及指骨间关节处于屈曲位，即可消除拇长伸肌腱的张力干扰。（7）尺侧腕伸肌腱在尺骨茎突的远方摸到，该肌腱在桡腕关节尺偏时检查更为明显。?6．手部（1）鱼际位于手掌外侧，呈鱼腹状的隆起，故内侧的肌性隆起高大，又名大鱼际。鱼际是由拇短展肌、拇短屈肌和拇指对掌肌三肌形成的肌性隆起。上述三肌均受正中神经返支支配，若正中神经损伤或返支损伤，均可造成鱼际肌瘫痪、萎缩、塌陷而变平坦，失去原有的鱼腹状隆起外观。（2）小鱼际位于手掌尺侧，比外侧的肌性隆起小，故名小鱼际。小鱼际是由小指展肌、小指短屈肌和小指对掌肌形成的肌性隆起。上述三块肌肉均由尺神经深支供应，若尺神经损伤或其深支损伤均可使小鱼际肌瘫痪、萎缩而变平坦。如尺神经合并正中神经损伤，则鱼际和小鱼际肌性隆起均消失，即成为所谓“猿手”。（3）掌心又名掌凹，位于手掌中部呈尖端朝向近侧的一个三角形凹陷。掌心的桡侧为鱼际隆起，尺侧为小鱼际隆起，掌心部皮肤有三条掌纹通过。临床应用：掌中间间隙与掌尺侧滑膜囊均位于掌心范围内，仅位置深浅重叠，它们与桡侧的鱼际间隙借第三掌骨和皮肤的鱼际纹为界。所以，掌中间间隙或掌尺侧滑膜囊感染均可引起掌心凹陷消失，甚至隆起。而鱼际间隙感染，其肿胀主要在鱼际范围内，特别是“虎口”区肿胀明显，而掌心凹陷则不受影响。（4）尺管即尺神经管，又称Guyou骨，为一骨性纤维管，该管起于豌豆骨近端，止于钩状骨远端，其尺侧为腕横韧带即小鱼际肌起始处顶部近端为腕掌侧韧带，远侧是掌短肌与掌腱膜的纤维构成，由于该管四周均为弹性较差的坚韧组织，故任何可造成尺管受压的原

因，皆可引起尺神经卡压症状。（5）腕及手部皮肤和皮纹标志①腕掌侧横纹在腕部掌侧可以见到三条横行的皮肤皱襞，名腕掌侧横纹，在屈腕时较为典型。其中尤以腕远侧横纹最为明显，并具有一定的临床意义，它横过桡骨茎突部及月骨的下部，向内达豌豆骨的近侧，位于呈弓形的桡腕关节线远侧约2cm，腕掌关节的近侧约1.2cm,标志着腕横韧带的近侧缘及近侧列腕骨。②腕中间横纹：平尺、桡骨茎突的末端，相当于桡腕关节线的两端。③腕近侧横纹：与尺骨头位于同一平面，一般不太明显，且意义不大。（6）手掌纹在手掌，一般可以见到3-4条掌纹。①鱼际纹（拇掌横纹）斜行于鱼际的尺侧，起于腕前正中，几乎与腕远侧横纹的中点相接，沿鱼际隆起的尺侧缘向下外，远侧近似横行，达手掌桡侧缘，深面正对第二掌指关节处。当拇指内收并对掌时，鱼际纹特别明显，呈一皮肤浅沟，故又称拇掌横纹。此外，鱼际纹平掌中间间隙与鱼际间隙的表面分界线。②掌中纹近似横行，通过手掌中部。起于小鱼际隆起桡侧缘的中份，稍斜向桡侧走向，通过掌心并与鱼际纹汇合，直至第二掌指关节的桡侧缘。掌中纹的中份正对掌浅动脉弓的突出部（图3-23）。图3-23腕掌纹

三、上肢部神经1．肩胛背神经起自C5、C6神经根向外前穿中斜角肌经肩胛提肌深面，然后沿肩胛骨脊柱缘下行，支配菱形肌和肩胛提肌（图3-24）。图3-24肩胛背神经

2．胸长神经起自C5~C7神经根，经臂丛后方入腋窝，于胸廓前方，沿前锯肌表面下降，支配前锯肌，此神经瘫，可出现“翼状肩胛”（图3-25）。3．正中神经由C6~C8、T1发出。以两根分别起自臂丛内侧束和外侧束，两根夹持腋动脉向下呈锐角汇合成正中神经，沿肱二头肌内侧沟伴肱动脉下行至肘窝。从肘窝向下行于前臂正中，位于指浅、深屈肌之间达腕部，然后在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间经腕管入掌。在手掌先发出正中神经返支进入鱼际，然后发出数条指掌侧总神经，再各分为两支指掌侧固有神经至1～4指的相对缘（图3-26）。图3-25正中神经正中神经的分支有：①肌支，支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂肌，支配手肌外侧的大部分，包括拇收肌以外的鱼际肌（拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌）和第1、2蚓状肌；②皮支，分布于手掌桡侧2/3区、桡侧三个半指掌面以及这三个半指背面末两节的皮肤（图3-26）。图3-26手皮神经的分布?正中神经的体表投影：自肱二头肌内侧沟上端的肱动脉始端搏动点开始，向下至肱骨内、

外上髁间连线中点稍内侧，再由此向下至腕掌侧横纹中点。正中神经损伤多发生在前臂和腕部，其临床表现有：①运动障碍，为前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、示指及中指不能屈曲，拇指不能对掌；因鱼际肌萎缩，而手掌平坦；②感觉障碍；以手掌桡侧半和桡侧三个指远节皮肤最为明显（图3-27）图3-27桡神经、尺神经、正中神经损伤的手形及皮肤感觉丧临床意义：（1）在臂中份正中神经跨过肱动脉前面处，位置较浅，用手指可以触及。临床上在臂中段处理肱动脉时应避免损伤正中神经。（2）正中神经在前臂下1/3的部分，特别时在腕前部位置浅表，仅由浅筋膜和皮肤覆盖，位于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，祖国医学称之为“两筋之间”。用手指在两肌腱之间按压可触及正中神经，此处是正中神经容易遭受损伤的部位，也是正中神经麻醉的阻滞点。（3）正中神经返支的表面投影相当于鱼际肌的近侧半，或舟骨结节上缘向远侧约3cm处，此处易受卡压，另外在此做手术切口时，应特别加以注意，防止损伤正中神经返支。正中神经返支尺侧有桡动脉的掌浅支伴行，可作为识别标志之一（图3-28）。图3-28正中神经返支

4．尺神经由C8~T1脊髓节段组成，发自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间出腋窝。沿肱二头肌内侧沟伴肱动脉下行，至臂中部转向后下，经肱骨内上髁后方的尺神经沟，再转至前臂前内侧，在尺侧腕屈肌深面沿尺动脉内侧下行，至桡腕关节上方发出手背支后，本干于豌豆骨外侧分浅、深两支入手掌（图3-29）。图3-29上肢的神经尺神经的分支有：①肌支，支配前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半，支配手肌内侧的大部分，包括小鱼际肌、拇收肌、骨间肌和第3、4蚓状肌；②皮支，分布于手掌尺侧1/3区和尺侧一个半指掌面的皮肤，还分布于手背尺侧1/2区和尺侧两个半指背面的皮肤（第3、4指相邻缘仅分布于近节）。尺神经的体表投影：自肱动脉始端搏动点至肱骨内上髁的后方，再由此至豌豆骨外侧缘的连线。尺神经损伤多发生在肱骨内上髁的后方，表现有：①运动障碍，屈腕力减弱，小鱼际肌萎缩平坦，拇指不能内收，各指不能互相靠拢，第4、5指的掌指关节过伸而指间关节屈曲，形似鹰爪，故称“爪形手”；当尺神经与正中神经同时损伤时，鱼际肌、小鱼际肌、骨间肌和蚓状肌均萎缩，整个手掌变平坦，类似“猿手”；②感觉障碍，以手掌及手背的内侧缘皮肤为主。在臂部的体表投影为从腋窝顶至肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间中点的连线，在前臂为从肱骨内上髁与鹰嘴连线中点至豌豆骨桡侧缘的连线。临床意义：（1）尺神经在行至肱骨内上髁之后的尺神经沟时，位置表浅。用手指在尺神经沟内触摸，可触及似索样的结构在手下滚动，用力按压时，手尺侧则发麻、不适。尺神经在肘部骨折、肘部手术或肘关节脱位在此容易受到损伤，

（2）尺神经在前臂下2/3与尺动脉伴行，于腕部可触及尺动脉搏动，尺神经位于动脉搏动的内侧。再向下尺神经经豌豆骨的桡侧，于钩骨钩的内上方分为浅、深两终支。尺神经在腕部撕裂伤时也容易被离断。（3）尺神经在经过尺管时易受卡压，引起一系列症状，例如腕及手尺侧疼痛、麻木、乏力，夜间常因疼麻而醒，疼痛可自腕向肘的内侧或腕部放射，用力屈腕时尺神经分布区可出现电串感。患手无力、麻木、，无名指小指感觉迟钝，肌肉萎缩。称尺管综合征。5．桡神经由C5~T1组成，是发自臂丛后束的粗大神经。初在腋动脉后方，继而伴随肱深动脉向后，在肱三头肌深面紧贴肱骨体的桡神经沟向下外行，到肱骨外上髁前方分浅支与深支。浅支在肱桡肌深面伴桡动脉下行，至前臂下三分之一交界处转向手背，分布于手背桡侧半的皮肤及桡侧两个半指背面的皮肤。深支较粗，主要为肌支在肘下部穿旋后肌，至前臂背侧在深、浅肌之间下降，分数支，长支可达腕部。桡神经肌支，支配肱三头肌，肱桡肌及前臂后群所有伸肌和旋后肌。桡神经损伤表现为：（1）运动障碍：不能伸腕和伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能减弱。（2）感觉障碍：前臂背侧及手背桡侧半感觉迟钝“虎口”区皮肤感觉消失。（3）抬前臂时，由于伸肌瘫痪及重力作用出现“垂腕”现象。6．骨间背侧神经为桡神经的深支，桡神经在肱骨后方穿过外侧肌间隔到上臂前方就开始在一管道内行走，神经的内方是旋前圆肌，外方是肱桡肌，前外方是桡侧腕长伸肌，在肘关节下方该神经分为两支，一支为浅支，供皮肤感觉，另一支为深支（骨间背侧神经）穿过旋后肌为运动支。在肘关节以上的分支支配肱二头肌肱桡肌及桡侧腕长伸肌，在肘关节以下支配桡侧腕短伸肌、旋后肌（图3-30）。图3-30骨间背侧神经?7．肩胛上神经由臂丛干分出，接受颈C5、C6的神经纤维，是混合神经。从上干分出后沿斜方肌和肩胛舌骨肌深面外侧走行，通过肩胛上横韧带下方和肩胛上切迹走行，通过肩胛上横韧带的下方的肩胛上切迹进入冈上窝，发出冈上肌支，肩锁关节支和肩关节支，主干紧贴冈孟切迹（肩胛下切迹），并穿过该切迹和肩胛上横韧带围成的肩胛下孔折转成角入冈下窝，分出冈下支和下关节支。该角较小，有人测量为（54.20±1.7°），肩胛上神经穿过肩胛上切迹时相对固定，各种过量的劳动、体育运动、长期频繁使用单一姿势，均可造成肩胛上横韧带的劳损，出现水肿、渗出粘连，纤维增厚等病理变化。个别还会出现骨质增生使肩胛上孔骨纤维孔狭窄，卡压肩胛上神经。另外，由于存在上述转折角肩关节外旋时，冈下肌被拉可紧张，神经与骨面摩擦，可使神经在肩胛上孔处水肿、渗出增粗而卡压（图3-31）。图3-31肩胛上神经8．肌皮神经由C?5~C?7组成，发自臂丛外侧束，向外斜穿喙肱肌，在肱二头肌与肱肌之间下行，发肌支支配肱二头肌、喙肱肌和肱肌。其终支在肘关节稍上方的外侧，穿深筋膜至皮下，延续为前臂外侧皮神经分布于前臂外侧的皮肤（图3-32）。图3-32肌皮神经

体表投影：可由喙突开始向下外划一引线至肘关节外上方，肱二头肌外侧沟处即为肌皮

神经的体表投影。肌皮神经损伤后，前臂屈曲无力，肱二头肌腱反射消失，前臂外侧感觉丧失。9．上肢皮肤的脊神经节段性支配上肢的皮神经主要来自臂丛，尽管臂丛内神经根有复杂的组合关系，但上肢的皮肤，与身体其他部分的皮肤一样，仍具有规律的节段性神经分布，即自第四颈段至第二胸段按次分布。第四颈神经分布于肩峰的皮肤，第五颈神经分布于臂桡侧的皮肤，第六颈神经分布于前臂桡侧的皮肤，第七颈神经分布于手的皮肤，第八颈神经分布于前臂尺侧的皮肤，第一胸神经分布于臂尺侧的皮肤，第二胸神经分布于腋窝的皮肤。简而言之，臂、前臂及手的桡侧半，由近侧向远侧依次为第五至第七颈神经前支支配；其尺侧半由远侧向近侧依次为第八颈神经、第一至第二胸神经前支支配。（图3-33）?图3-33上肢皮肤的脊神经节段性支配上肢的皮神经较多，每一皮神经有一定的分布皮肤区域。皮神经不论在节段分布上，还是在每一支皮神经区域性分布上，均存在重叠现象，彼此起到一定的代偿作用。10．胸背神经发自C6~C8，由臂丛后束发出沿肩胛骨外侧缘，伴肩胛下血管下降，支配背阔肌。乳病根治术清除腋淋巴结，应注意勿损伤该神经。11．肩胛下神经发自C5~C6，由臂丛后束发出、沿肩胛下肌前面下降，支配肩胛下肌、大圆肌(图2-34)。图3-34腑窝的层次结构（示胸背神经、胸长神经）12．胸内、外侧神经发自C5~T1下，由臂丛的内、外侧来发出，分2-3支穿胸锁筋膜支配胸大肌。13．臂内侧皮神经发自C8~T1，由臂丛内侧支发出，分布于臂内侧面皮肤。14．胸长神经在锁骨上方发自侧来C5~C7，位于胸外侧动脉的后方于胸廓前面，沿前锯肌下降，支配该肌。胸长神经在乳癌手术时应加以保护，损伤后将影响患侧上举，出现翼状肩胛。15．肩胛背神经起自C4~5神经根，穿中斜角肌，然后沿肩胛背内侧缘下行，支配菱形肌和肩胛提肌。四、上肢部滑囊（一）肩部的滑囊1．肩峰下（三角肌下）囊位于三角肌的深面与喙肩弓及肩关节外侧面之间，在儿童可有一薄隔将它分为肩峰下及三角肌下两部，但是在成人，两者常互相交通，应视为一个整体。肩峰下囊上为肩峰，下为冈上肌腱止点，由于冈上肌腱与关节囊相融合，可视作滑膜囊之底，当上臂外展成直角时，肩峰下囊几乎不见（图3-35）。图3-35三角肌下滑囊解剖示意图?肩峰下区可视作一个功能性关节，或称之第二肩关节。上为喙肩弓，包括肩峰、喙突及其间的喙肩韧带，下为肌腱帽及肱骨大结节，期间大的肩峰下囊可视为关节腔。此部的病变是肩带最常见者，上臂外展60°~°时引起的疼痛综合征多由肩峰下区病变引起。冈上肌腱做为肩峰下囊的底，撕裂或断裂时是引起肩峰滑囊炎最常见的原因。

肩峰下囊发炎时，滑膜囊常与肩关节囊相通。上臂内收时，滑液流入关节内，肿胀不显；而当外展时，液体重新流回滑膜囊，故显隆起。在此种情况下抬臂时由于肱骨大结节与肩峰的摩擦，外展及旋外动作非常疼痛，但是开始外展或外展超过直角时，因为肱骨大结节不再与肩峰接触，其疼痛顿时消失。2．肩胛下肌腱下囊位于肩胛下肌腱与肩关节囊前面之间，该囊常与肩关节腔相交通，开口于盂肱中韧带的上下，在关节盂处，有些滑膜皱襞互相重叠。3．肩峰皮下囊在肩峰背侧与皮肤之间，其基底附着于肩峰。4．喙肱肌囊当胸小肌在喙突有一不正常的起点时具有。5．前锯肌下囊在肩胛下角及胸壁之间。6．胸大肌腱下囊、背阔肌腱下囊、大圆肌腱下囊胸大肌、背阔肌及大圆肌腱止于肱骨结节沟两侧有滑膜囊（图3-36）。图3-36肩部的滑囊（二）肘关节部滑膜囊最主要者为鹰嘴皮下滑膜囊，位于尺骨鹰嘴部的皮下。此处外伤可引起滑膜囊炎，鹰嘴两侧的沟即因肿胀而消失。鹰嘴位于主关节囊与鹰嘴皮下滑膜囊之间，当鹰嘴骨折后两者往往相通，可因骨折断端出血而肿胀。（三）手掌侧腱鞘（图3-37）图3-37手掌侧腱鞘1．屈肌总腱鞘包绕指浅屈肌腱及指深屈肌腱，近端位于腕尺侧，腕横韧带上二横指处（约2.5cm），远端约至掌骨中部，包绕第二、第三、第四指屈肌腱者于此处形成盲端，而包绕小指屈肌腱和则与小指腱鞘相通。在屈肌总腱鞘上内侧有尺神经通过，一旦化脓感染需要切口时，宜对第四掌骨间隙远侧半作切口，不可过长，以免损伤尺神经。2．拇长屈肌腱鞘位于桡侧，包裹拇长屈肌肌腱。近端亦达腕横韧带上二横指处（约2.5cm），远端恒定地与拇指腱鞘相通。约50%人体的拇长屈肌腱鞘和屈肌总腱鞘近侧部分是相通的，拇指和小指腱鞘的感染可向近侧蔓延，引起手掌即拇长屈肌腱鞘和屈肌中腱鞘发炎。还可能通过常存在于两腱鞘之间的交通口，从一个腱鞘蔓延到另一个腱鞘，形成一个“V”形感染。由于拇长屈肌腱鞘和屈肌总腱鞘向近侧伸延达手腕以上，故感染有时可能蔓延到前臂。正中神经位于拇长屈肌腱鞘和屈肌总腱鞘之间，其返支自拇长屈肌腱鞘之前或外侧面通过，后者化脓感染需切开引流时，宜循鱼际远侧施行，以免损伤神经。3．指腱鞘指屈肌腱通过每一个手指掌侧的骨性纤维性鞘，该鞘由指前深筋膜增厚形成，包裹指屈肌腱的前面和两侧，附着于指骨的两侧。并与掌腱膜的指端相连，远侧止于远节指骨底，近侧止于掌指关节近侧2cm处。这些骨性纤维性鞘的内面都衬有滑膜，滑膜围绕各条肌腱反折而成腱鞘。第一、第五指的腱鞘分别与拇长屈肌腱鞘、屈肌总腱鞘相通，而第二、第三、第四指的腱鞘近侧端在掌骨头处是闭合的，为独立的腱鞘，故第二、第三、第四指腱鞘的感染仅局限于相应的手指，但是拇指和小指腱鞘感染可向近侧蔓延，引起手掌的拇长屈肌腱鞘和屈肌中腱鞘发炎。4．手指的血管及神经自手掌远端走行于指屈肌腱的两侧，在掌骨头处分支成为指掌侧固有动脉和神经。因此，在指骨两侧并无血管及神经，手指切口宜在此处施行。还应注意切口不可超越关节线，以免损伤韧带。

第三节表面标志及体表投影一、肩部1．锁骨锁骨位于胸廓前上部，在颈部和胸部之间，全长均可在体表摸到，是重要的骨性标志。锁骨呈“～”形，分一体两端。锁骨的内侧端粗大称胸骨端，与胸骨柄相连形成胸锁关节；外侧端扁平称肩峰端，与肩胛骨的肩峰相连形成肩锁关节。锁骨体有两个弯曲，内侧2/3凸向前，外侧1/3凸向后。锁骨的内侧2/3与外侧1/3交界处较细，易发生骨折。（1）锁骨的肩峰端自锁骨干向外触摸，可触及扁平并突向后的锁骨肩峰端。它与肩胛骨的肩峰以斜面相接形成肩锁关节。临床应用：肩锁关节脱位，检查可发现锁骨的肩峰端移位到肩峰的上方。（2）肩峰与肩峰角顺着肩胛冈向外上方触摸，可触到扁平的骨性突起为肩峰，它位于光滑的三角肌隆起的正上方。肩峰与锁骨的肩峰端相连形成肩锁关节。2．肩胛骨位于胸廓后面的外上方，平第2～7肋之间。肩胛骨为一三角形扁骨，有两个面、三个角和三个缘（图3－38）。图3-38肩胛骨肩胛骨的前面微凹，称肩胛下窝；后面有一斜向外上的骨嵴，称肩胛冈。肩胛冈外侧端扁平突出的部分称为肩峰，与锁骨的肩峰端相关节。肩胛冈上、下方的浅窝，分别称冈上窝和冈下窝。肩胛骨的外侧角粗大，有卵圆形的关节面称关节盂，与肱骨头构成肩关节；上角平第2肋；下角平第7肋。肩胛骨的上角和下角均为临床上计数肋骨或肋间隙序数的标志之一。肩胛骨的内侧缘较薄，对向脊柱，称脊柱缘；外侧缘较厚，对向腋窝，称腋缘；上缘短，近外侧角处有一弯向前外方的突起，称喙突可在锁骨外1/3的下方摸到其尖端。（1）肩胛冈在相当于第三胸椎棘突平面处起自肩胛骨的脊椎缘，由此向外上逐渐高起移行为肩峰。临床应用：肩胛冈横列于肩胛骨后面，并将其分成上小下大的两个窝，分别称冈上窝和冈下窝，有同名肌附着。（2）喙突在肩胛骨上缘的外侧部有一弯曲的指状突起，恰位于三角肌前缘，可在锁骨中、外1/3交界处下方约2.5cm处，锁骨下窝内稍加用力摸到。也可沿三角肌的内侧及胸大肌间沟向上触摸而及。当肩关节后伸时，更易触及，活动肩关节时，喙突在指下滚动。临床应用：1）腋血管和臂丛神经束行经喙突的内下方，故临床可经喙突内侧进针行臂丛神经阻滞麻醉。2）喙突在肩关节脱位、肱骨头向内移位时则可能折断。是否移位，取决于喙锁韧带的完整性，如撕裂则远端因受喙肱二头肌短头及臂本身重力的牵引，将向下移位。〖HT〗3）胸小肌综合征，也称肩过度外展综合症，是指肩关节过度外展位活动或工作时，使臂丛神经及血管束受到喙突和胸小肌的磨损和挤压所引起的一系列神经、血管症状。该综合症的特殊体征检查有：①超外展试验患者取坐位或立位，医者将患者的上肢从侧方被动外展高举过肩至头，有桡动脉搏动减弱或消失，受害神经的相应部位有麻木感加重，则为阳性（图3-39）。图3-39超外展试验?②泰勒征即叩击肩前缘喙突部，有触电样感觉，并向受损神经所支配的指尖放射，为

阳性。（3）肩胛骨上角、脊柱缘及下角当身体作直立姿势，两臂自然下垂时，肩胛骨的轮廓稍微高起，略可辨认其上角、脊柱缘及下角，特别是下角比较明显。用手均可触及各骨性标志，肩胛骨上角与外侧角相对又称内角。临床应用：①肩胛骨上角正对第二胸椎棘突平面，也相当于第二肋。②肩胛骨下角平第七胸椎棘突并与第七肋或第七肋间隙相对，是背部计数肋骨和肋间隙的和重要标志。此外，以肩胛骨下角为标志划的垂直线为肩胛线。③翼状肩胛由于肩胛骨周围某些肌肉瘫痪如前锯肌，使之不能前伏胸壁，其脊柱缘和下角明显翘起，故称翼状肩胛。尤其是手顶墙壁，使肩胛骨内移时更为明显（图3-40）。图3-40翼状肩胛3．肩三角在肩部，上点为肩峰，下外侧为肱骨大结节，下内侧为喙突。正常时，上述三者间的连线呈一等腰三角形，故名肩三角。当肩关节脱位时，由于肱骨头移位，故可改变这种正常的三角关系。检查时，尚应与健侧进行比较（图3-41）。图3-41肩三角4．肱骨头在正常情况下，肱骨头位于肩峰之下，向前、外侧突出。当肩关节外展时，可在腋窝内触及肱骨头，当上肢旋转时，可发现肱骨头的活动情况。临床应用：（1）肱骨头触诊法：检查者手握被检查者上臂下段，另一手拇指伸腋窝，其余四指按放在三角肌表面，拇指与其余四指相对捏。旋转其肱骨时，即可触到肱骨头或外科颈在拇指下滚动，而肱骨大结节则在四指下滚动。若旋转肱骨时，肱骨头不动，则可能为外科颈骨折。（2）肱骨头的方向与肱骨内上髁一致，检查肩部外伤或对肩关节脱位采取手法复位时，皆可根据内上髁的位置决定肱骨头的方向。（3）若三角肌瘫痪时，肩峰与肱骨头之间的距离增大，此时用手指可伸入两者之间的凹陷内。5．肱骨大结节位于肱骨上端的外侧，该结节突出于肩峰外下方，为肩部最外侧的骨性隆起。触摸大结节时，一手拇指按于肩峰下、肱骨上端的最外侧，另一手握其上臂旋转，此时拇指即可感到肱骨大结节在厚实的三角肌下隆起和滚动（图3-42）。图3-42肩部的体表标志及常见压痛点临床应用：（1）在臂极度外展发生肩关节脱位时，因大结节与关节盂边缘相抵撞，故有1/3的患者合并有大结节骨折。如无骨折，一般大结节旋向内下方，肩峰变为最外之点，肩变为方形，称“方肩”。（2）肱骨大结节为冈上肌、冈下肌及小圆肌的止点，若在肩峰下，肱骨大结节尖端有压痛，可能为冈上肌损伤或肩袖损伤。如冈上肌腱断裂，此处可触及一深凹；如在大结节的后下方有压痛，可能为冈下肌或小圆肌腱断裂或损伤。6．肱骨小结节位于肱骨上端前方，喙突尖端外侧约2.5cm处的稍下方。置指尖于该处，旋转肱骨即可触及小结节在指下滚动，小结节相当于肱骨头的中心，有肩胛下肌附着，向下移行为小结节嵴。

7．结节间沟位于肱骨大、小结节间的一条纵沟，沟的上部较深，下部较浅，沟内有肱二头肌头腱通过。沟的外侧界及内侧界分别为大、小结节嵴，大结节嵴有胸大肌附着，小结节嵴有背阔肌及大圆肌附着。临床应用：（1）如果结节间沟浅，与大、小结节嵴的角度又小时，易引起肱二头肌长头腱脱位，特别是在臂突然旋外或已旋外之臂猛力前屈时容易发生。（2）肱二头肌长头腱在结节间沟内包有滑膜鞘，45岁以后，常常由于骨质增生而使结节间沟狭窄，从而诱发肱二头肌腱鞘炎，此时沿结节间沟处压痛明显。8．肱骨外科颈肱骨上端与体交界处称为外科颈，它大部由三角肌覆盖，但仍能比较容易摸出。临床应用：外科颈处为骨密质与松质的邻界部位，易发生骨折，故称之。骨折近侧断端由于冈上肌、冈下肌和小圆肌的作用而呈内收、旋内位。此外，因腋神经紧贴外科颈后方的骨面行走，旋肱血管则围绕外科颈前、后行走，所以在骨折两端错位时，也极易损伤腋神经和旋肱血管而出现相应的症状。9．三角肌粗隆位于肱骨体中部的外侧，大结节嵴的远端。在上臂外面中部可见一肌肉凹陷处，在此可以摸到。临床应用：（1）该粗糙的骨性隆起因三角肌止于此而得名，喙肱肌亦止于该平面，在粗隆的内侧，肱肌起始于该平面。由于上述三肌的起止在此交汇，故表面呈现肌肉凹窝。此外，肱骨的滋养动脉在此平面的内侧进入骨骼。（2）在三角肌粗隆的后外侧有一浅沟，名桡神经沟，有同名神经及肱深动脉通过。因此，该部位骨折或不恰当应用止血带及全身麻醉时将臂后部紧压于手术台边缘过久，均可损伤桡神经。二、肘部1．肱骨内上髁与尺神经沟肱骨内上髁为肱骨下端内侧的骨性突起，大而显著，于肘关节的内侧易触到，是重要的骨性标志。在内上髁的内后方有一明显的骨沟，介于内上髁与尺骨鹰嘴之间，沟内有尺神经通过，故名尺神经沟。半屈位时，向前用手指在此处摸到的圆滑、索样结构即尺神经。用力按压，则产生酸、麻、胀、痛不适感，并可放射至同侧小指处。临床应用：（1）肱骨内上髁是前臂屈肌总腱的起始处，由于腕部反复屈曲用力，造成前臂屈肌起点处反复受到牵拉刺激而损伤，引起肱骨内上髁处的疼痛和压痛，握拳抗阻力作屈腕并旋前动作时，疼痛加剧。称肱骨内上髁炎或高尔夫球肘。（2）肱骨内上髁骨折，此部骨折和骨髁分离较为常见，患者多为儿童，由间接暴力所致。如跌倒时，患肢肘关节伸直、过度外展，肱骨内上髁被前臂屈肌群骤然收缩而撕脱。这种骨折常合并有尺神经损伤，或者骨折晚期因骨痂包埋或尺神经沟粗糙而致尺神经损伤。?2．肱骨外上髁位于肱骨下端的外侧，较内上髁略小，当肘关节处于半屈状态，于肘关节的外侧比较容易摸到。在肘关节伸直时，外上髁则隐入肘外侧的凹窝内，于该窝的上方可触及。所以，肱骨外上髁不如内上髁容易触摸（图3-43）。图3-43肘部的体表标志?临床应用：（1）肱骨外上髁炎又称网球肘，比肱骨内上髁炎常见。肱骨外上髁是前臂伸肌总腱的起始处，由于反复用力的伸腕活动，引起伸肌总腱撕裂、扭伤、钙化或无菌性炎症，患者

感肘后外侧酸痛、无力，压痛明显，劳动后加重，好发于右侧，常见于木工、砖瓦工及网球运动员。网球肘试验：又称密耳（Mill）征，是本病重要的体征。即检查者一手固定其肘部，不使上臂转动；另一手握着腕部，从其屈肘位拉到伸肘位，同时使前臂旋前和屈腕。此时如肱骨外上髁处出现疼痛，即为试验阳性（图3-44）。图3-44网球肘试验（2）肱骨髁上骨折肱骨下端细而薄，在肱骨内、外上髁的上方容易发生骨折，称肱骨髁上骨折。远折端由于肱三头肌的牵引向后上方移位，而近折端则向前下方移位，可挫伤或压迫肘关节前方的肱动脉或正中神经，导致远侧肢体缺血或正中神经分布的区域肌肉瘫痪和感觉障碍。3．尺骨鹰嘴位于尺骨上端后面的骨性隆起，于肘关节的后方可清楚地触及，并随肘关节的前屈、后伸而上、下移动。临床应用：、（1）尺骨鹰嘴骨折尺骨鹰嘴是肱三头肌的抵止处，鹰嘴前面为半月切迹（滑车切迹），切迹中部狭窄，常为鹰嘴骨折的好发部位。在这种情况下，骨折端移位相距较远，但肘关节的功能常常受限较轻或仅伸肘无力。（2）鹰嘴滑膜囊炎在鹰嘴表面与皮肤之间有一皮下滑膜囊，该处反复损伤后则发生滑膜囊炎。学生和矿工易患此病，故有“学生肘”和“矿工肘”之称。（3）鹰嘴处无重要血管和神经通过，常是肘部手术切口部位。（4）上臂轴性叩击痛患者屈肘90°，检查者在其鹰嘴下方向上叩击，从肘关节、肱骨头、肩关节至肩峰的全过程中，如某处出现疼痛，可能该处有病变。4．肘后三角正常肘关节伸直时，尺骨鹰嘴及肱骨内、外上髁三个骨性标志位于同一水平线上，称为肘后直线。而屈肘时，此三点即形成一个底边在上的等腰三角形，即肘后三角（图3-45）。图3-45肘后三角临床应用：发生肱骨髁上骨折或肱骨下端骨骺分离时，上述三点的位置关系保持不变。而发生肘关节后脱位或尺骨鹰嘴骨折时，三者的关系则发生改变。伸肘时，尺骨鹰嘴的隆起点即移位到肱骨内、外上髁连线以上。而屈肘时，三者的关系又几乎接近在一条直线上。上述损伤，均发生在肘部，且外观类似，但可根据彼此关系进行鉴别。5．肘外侧三角与肘后窝当肘关节屈曲90°时，在肘关节的外侧，由肱骨外上髁、桡骨头与鹰嘴三点形成一尖向前的三角形，即肘外侧三角。当肘关节伸直时，在肘部的后外侧，由鹰嘴、桡骨头及肱骨小头三者之间所形成的凹陷称为肘后窝（图3-46）。图3-46肘外侧三角临床应用：（1）肘外侧三角与肘后窝处为肘关节的肱桡关节所在，用手指可在此触及肱骨小头和下方的桡骨头，两者之间的凹陷亦可摸清。（2）当肘关节腔积液、积血和积脓时，肘后窝则不复存在，甚至膨隆。临床上亦在此处中心部位向前下方穿刺易进入关节腔内。6．桡骨头在肘后窝内可摸到桡骨头，如将前臂作交替性的旋前、旋后动作，可清晰地

感知桡骨头在旋转。若将肘关节屈曲，检查者的中指按在外上髁，则放在下面与之平行的食指所接处就是桡骨头（图3-47）。图3-47桡骨头的定位及环状韧带临床应用：（1）桡骨头骨折较常见，多因跌倒时，肘关节伸直，前臂旋前位手掌着地，所产生的暴力向上传递致使桡骨头撞击在肱骨小头所致。（2）桡骨头半脱位，肘关节囊纤维层的环行纤维于桡骨头处较发达，形成桡骨环状韧带，包绕桡骨头的环状关节面。成人的环状韧带呈漏斗形，致密而坚韧；而小儿的环状韧带呈直筒形，而且比较松弛，桡骨头尚发育不全，几乎与颈等大。骤然拉儿童旋前位的上肢时，就有可能使桡骨头半脱位出韧带，称为桡骨头半脱位或“牵拉肘”。复位时，医者用一手使小儿的前臂旋后并作牵引，用另一手拇指压在桡骨头处，同时屈曲肘关节，即可能使桡骨头扭回到原有的位置上。7．肘窝是肘关节前方一个尖向远侧的三角形凹陷。上界为肱骨内、外上髁的连线，下外界为肱桡肌，下内界为旋前圆肌，两肌向下的汇合处为肘窝的尖。窝顶为肘前筋膜及肱二头肌腱膜，窝底由肱肌与旋后肌组成，再后方为肘关节囊。临床应用：肘窝内的重要标志是肱二头肌腱，重要结构有肱动脉、正中神经、桡神经等，其位置及意义如前所述。此外，在屈肘时，尚可见到一横行的皮肤皱折，名肘横纹。肘窝的这些体表标志是针灸取穴定位的重要依据。8．前臂前面前臂在外形上颇似截断的椎体，其上部因系肌肉起始处，故显得丰厚而粗大，而向下则因大部分肌肉变成肌腱而逐渐显得细小。前臂前面的肌肉又远较后面的肌肉发达，几条浅层肌的投影线如下（图3-48）：①肱桡肌的内侧缘相当于肱二头肌腱外侧缘与桡骨茎突的连线，在其体表呈现一沟，屈肘时更明显，可作为前臂前内侧群肌与前外侧群肌的分界。②旋前圆肌的走行方向相当于肱骨内上髁与桡骨中点的连线。③尺侧腕屈肌的内侧缘相当于从肱骨内上髁至腕豆骨的引线。?图3-48前臂肌定位及体表投影三、腕部1．桡骨下端及桡骨茎突桡骨下端位置表浅，易于摸到，顺着桡骨下端前面的凹陷向下可触及桡腕关节面粗糙的前缘。在腕背中点的外侧，桡骨背侧结节（Lister结节）向后突出，可沿拇长伸肌腱向上触及。桡骨茎突明显地隆起于腕部的桡侧，是重要的骨性标志，桡骨茎突尖于解剖学鼻咽窝向上可触及。临床应用：（1）桡骨下端骨折：桡骨下端突然变宽，骨质疏松形成薄弱点，易骨折，称为科雷（Colles）骨折。远折端因向上移位，因而桡骨茎突随之上升，此时桡骨茎突高于尺骨茎突，呈“枪刺刀”状畸形。（图3-49）图3-49科雷（Colles）骨折（2）桡骨茎突腱鞘炎试验：拇长展肌和拇短伸肌腱行经桡骨茎突的表面，外面裹以共同的腱鞘。如疑有腱鞘炎，可做如下试验。即让患者握拳，将拇指屈曲包在掌心中，再使桡腕关节内收。若桡骨茎突处发生疼痛，为试验阳性。2.尺骨下端及尺骨茎突尺骨下端逐渐变细，形成尺骨头与尺骨茎突，以上骨性标志均

可触及。当前臂处于半旋前位时，尺骨茎突则更为突出。尺骨茎突比桡骨茎突位置高且偏后一些，两者相距约1.25cm。3.腕三角软骨盘是一中央呈薄片的三角形纤维软骨盘，顶点连于腕部尺骨茎突内侧面，底边附于桡骨远端尺骨切迹边缘，两侧部均与腕关节囊相连，整个软骨盘横隔于桡腕关节与下桡尺关节之间，而将两关节囊腔完全分开，以增强关节的滑动性并防止在回旋时的损伤，在桡尺关节间有滑囊，称为囊状隐窝，借以缓冲。三角纤维软骨的作用是使尺桡骨远端靠紧防止分离，不利于桡骨在尺骨上旋转。当腕部受推挤力或用力活动时，三角软骨可承受压力与阻力面损伤。（图3-50）图3-50腕三角软骨盘?4.舟骨结节及大多角骨结节在腕远侧皮肤皱襞的桡侧半深面可触及舟骨结节，在舟骨结节的远侧紧挨着可摸到大多角骨结节，两结节共同构成腕骨桡侧隆起。在腕背伸时易被触及。5.豌豆骨及钩骨钩在腕侧皮肤皱襞的尺侧段可触及豌豆骨，亦可沿尺侧腕屈肌腱向下触得，因为豌豆骨是尺侧腕屈肌的抵止处。在豌豆骨的远侧平第四掌骨尺侧缘可以摸到钩骨的钩，两者共同构成腕骨尺侧隆起。（图3-51）图3-51豌豆骨的体表标志6.尺管又称Gugon管，其内侧壁为豌豆骨，外侧壁为钩骨，其掌面为腕掌侧韧带，背面为腕横韧带，管中有尺神经和尺动脉通过。如该管受压则产生尺神经卡压综合征，故名腕尺管综合征。此时以手指轻叩豌豆骨附近，则引起小指和环指麻木，疼痛加重为试验阳性。7.三角骨在腕背面尺侧，于尺骨茎突的远侧可触及三角骨，当腕屈曲则更易摸到。8.腕管有屈肌支持带与腕骨共同围成。全部腕骨互相连结成为一体，背侧面隆突，而掌侧面则凹陷，成为腕骨沟，坚韧的腕横韧带附着在腕骨沟的两侧，即腕桡侧隆起和尺侧隆起，这样在腕骨沟与腕横韧带之间就形成了腕管，管内有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱及正中神经通过(图3-52)。图3-52腕管及手部的体表标志腕管的中部比较狭窄，管内有指浅深屈肌和拇长屈肌的两条肌腱穿过，分别称屈肌总鞘（又名尺侧囊），和拇长屈肌腱鞘（又名桡侧囊）包绕。两鞘均超过屈肌支持带的近侧和远侧各2.5cm，且有正中神经经过两鞘间达手掌，腕管骨折或过度劳累后管内可发生渗出、肿涨、粘连等，压迫正中神经引起从而引起正中神经分布区域的感觉异常、疼痛、麻木和运动无力此时，轻叩患者手腕管中央部位，即可引起正中神经分布的手指有触电样刺痛。

第四节上肢血管的体表投影一、上肢动脉1.腋动脉和肱动脉当上肢外展90°，掌心朝上，从锁骨中点到肱骨内、外上髁间连线中点稍下方，即肘窝中央处连一条线。该线在背阔肌下缘以上部分为腋动脉，以下部分为肱动脉的体表投影。2．尺动脉自肱骨内上髁到豌豆骨桡侧缘连一线，该线的下2/3段为尺动脉下段的投影。自肱骨内、外上髁间连线中点稍下方，向内下方引一条线到上述连线的中、上1/3交界

点为尺动脉上段的投影。3.桡动脉平桡骨颈高度发自于肱动脉，与桡骨平行下降，绕桡骨茎突至手背深面，穿第1掌骨间隙到手掌，与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓，桡动脉在行程中发出分支营养肘关节和前臂肌等结构。在桡骨茎突前内侧、桡侧腕屈肌腱外侧，桡动脉位置表浅，可触及搏动，是计数脉搏的地方，中医在此处切脉。4.掌浅弓较为简单的定位是：患者握拳，四指尖所触到的掌面代表掌浅弓的位置，其中中指尖所指的部位与掌浅弓的最凸点一致。此点相当于第三掌骨中1/3处。或当拇指外展时，自拇指基底部的远侧缘划一横过手掌的直线，即表示该动脉弓最凸的表面投影位置（图3-53）。图3-53掌浅弓与掌深弓5.掌深弓自钩骨的远侧缘划一条长约4cm的水平线，即表示掌深弓的位置。距其远侧的掌浅弓大约1-1.5cm，其中心相当于掌心凹陷之近侧尖端处。掌深弓的凸侧发出三条掌心动脉，沿第二至第四骨间隙下降至掌指关节附近与相应的指掌侧总动脉吻合。指掌侧固有动脉位于指掌侧面的两侧缘，与指掌侧固有神经伴行。如遇手指出血，应在指根部的两侧压向指骨，可达到临时止血的目的，但如压迫手指的腹背侧（前、后面）是不能止住出血的（图3-54）。图3-54上肢的动脉及体表投影二、上肢静脉1.手背静脉网首先由沿指背两侧上升的指背静脉彼此吻合成掌背静脉，而掌背静脉在手背中部互相连接组成手背静脉网。手背静脉网位于手背皮下浅筋膜中，指伸肌腱的浅面，一般于活体上均可看见，尤其在瘦弱者的肢体上更易观察。为了使手背静脉网显示清楚，可使上肢处于下垂位，再用另一只手握住腕部或用止血带缚扎在臂部，并反复握拳放松数次，这样静脉充分充盈，易于观察。2．头静脉手背静脉网的桡侧部与食指桡侧的指背静脉和拇指的指背静脉相连，向近侧上升连续于头静脉。头静脉起始后，沿前臂的前外侧上行，而后是在肱二头肌外侧沟内。至臂的上1/3处，头静脉位于三角肌和胸大肌之间的沟内，然后进入锁骨下窝穿过喙锁胸筋膜，注入腋静脉或锁骨下静脉。临床应用：（1）头静脉的起始部分位置十分恒定，位于桡骨茎突背侧的浅筋膜内，即使在此看不见头静脉，也可以在这里做头静脉切开。（2）寻找锁骨下血管，头静脉往往是良好的标志，在三角胸大肌沟内，头静脉易于显露出来，可做紧急静脉切开之用。3．贵要静脉自手背静脉网的尺侧部位起始，在前臂后面的尺侧上升，邻近肘关节的下方转到前臂的前面，再向上行于肱二头肌内侧沟内。大约在臂中份穿过深筋膜，伴肱动脉上行，在腋窝后皱襞处，与肱动脉伴行的静脉结合形成腋静脉。（图3-55）图3-55上肢的浅静脉

4.肘正中静脉在肘部前面的远侧，一般由外侧的头静脉发出，斜向上方与贵要静脉相连。

肘正中静脉通常是人体上最明显的浅静脉，即使在休克时，所有其他静脉都隐没在脂肪中或萎缩时，此静脉仍能看见或触及。此静脉于肘窝中部接受来自深静脉的交通支，故该静脉虽位于皮下，但较固定，临床上常在此处进行输血、输液或穿刺采血等。第五节病案讨论?1.一位54岁的女性，在骑车中突然失去平衡，摔倒时上臂伸直撑地。主诉：听到明显的喀嚓声，并感到肩部突然疼痛。医师观察到她的锁骨在中外1/3处畸形，意识到她摔断了锁骨。另外还注意到她肩部的外侧向下陷落，骨折的锁骨内侧部分升高。临床解剖学问题：（1）锁骨通常在何处容易骨折？（2）为什么她的肩部向内下陷落？（3）为什么骨折的是锁骨？（4）还可以造成那个部位的骨折病例讨论：锁骨主要骨折位点在中外1/3交界处。上肢骨折中的5%为锁骨，而且多数此类伤害发生在儿童和参加接触性运动的成人。本例女性患者的锁骨骨折后，内侧1/3端受胸锁乳突肌牵拉而上提，外侧2/3因肩部无支撑而向下陷落。连结锁骨和肩峰的韧带比锁骨更加强韧，因此肩部直接受力（例如摔倒时肩部着地）易于损伤肩锁关节和发生锁骨骨折。成人的锁骨骨折，通常是由于跌倒时反作用力经过前臂骨、上臂骨传导到肩带区。在老年女性，她们的骨骼可能因骨质酥松症明显变脆，当从自行车上跌落时，可能损伤桡骨远端（克里斯骨折）。2．一位棒球投手告诉他教练，感到肩部疼痛逐渐加重。教练未予重视，他继续投球，但因为疼痛和无力，特别是在臂部外展和向外侧旋转时加剧，他不得不停下来。队医检查时发现，他的冈上肌在肱骨大结节附近有压痛。MRI检查发现这位投手的肌腱袖撕裂。临床解剖学问题：（1）什么是肌腱袖？（2）肌腱袖扭伤的常见原因有哪些？（3）常撕裂肌腱袖的哪一部分？（4）这些损伤只出现在棒球投手吗？（5）此时哪种肩部运动减弱并引起疼痛？病例讨论：肌腱袖是肩关节的肌腱带，由肌腱袖肌群附着的肌腱形成。肌腱袖加强了肩关节的关节囊，通过肌肉的紧张性收缩将肱骨头固定在肩胛骨的关节盂中，使肩关节稳定。外展的上臂受到间接外力时（例如在滑雪时摔倒）和肩关节经常性的投掷运动（例如投掷棒球）可损伤撕裂腱袖。特别是位于肱骨大结节附近，相对缺乏血管营养的肌腱袖的上部更是撕裂的好发部位。任何人在投掷物品或上臂外展跌倒时都可发生肌腱袖损伤。但损伤在45岁以上人群常见，肌腱袖损伤的机制是外力间接作用在外展的上臂和肩关节的重复性劳伤。当肌腱袖撕裂后，上臂外展无力，上臂外展70°~°时，疼痛严重。3．一足球运动员，被一个后卫球员撞倒在地，他自述右肩中度疼痛，特别手臂上举时疼痛加剧。外科医师在对他的右肩检查时，注意到锁骨肩峰端轻度向上移位。向下压锁骨有压痛，并且锁骨与肩峰结合处可轻微活动。手臂外展超过90°时，引起剧烈疼痛，肩峰和锁骨在肩锁关节处异常运动。临床解剖学问题：

（1）肩锁关节的哪个部位受到撞击？（2）根据解剖学知识，分析肩部摔伤导致了什么结构损伤？（3）你认为哪个（些）韧带会断裂或撕裂？（4）关节囊会受到损伤吗？（5）如果运动员手张开撑地摔倒，你认为哪块骨会骨折？病例讨论：肩胛骨的肩峰可能先受到撞击。肩峰突出成了肩的最先着地点。肩峰的内侧端与锁骨的肩峰端形成关节。该损伤可能是肩锁关节的半脱位，也即分离肩。如果肩锁关节明显变宽且锁骨的肩峰端相当不稳定，并能看到“高位锁骨”，很可能发生了肩锁关节完全脱位。在此病例中，肩锁韧带可能已经完全撕裂（即断裂），喙锁韧带可能也有部分撕裂。关节囊可能被严重牵拉，其上部锁骨向上脱位的部分可能撕裂。如果患者摔倒时手张开撑地，她的锁骨就可能会骨折。损伤的机制时外力通过前臂和上臂传至肩带。在这种情况下，外力传至锁骨，通常并不伤及肩锁关节。4．一位羽毛球运动员训练大约2周后。自诉肘部外侧疼痛，并沿着前臂放散。嘱其握拳，腕关节抗阻力背伸时，疼痛加剧，自可准确的指出其位于肱骨外上髁的疼痛部位，局部压迫，疼痛剧烈。临床解剖学问题（1）你认为何种肘部损伤？（2）这种损伤的机制是什么？（3）这种损伤只发生在网球运动员吗？（4）在这种损伤中，局部压痛的具体位点在哪儿？（5）为什么沿着前臂后外侧的放散痛？病例讨论：症状明显提示肱骨外上髁炎（网球肘），是肘部最主要的疼痛原因。这种肘部损伤通常起因与前臂伸肌群共同的伸肌起点的反复轻伤有关。在40-50岁年龄组的人群中，肱骨外上髁炎大约占所有运动损伤的70%。肱骨外上髁炎还可以出现在其他经常使用前臂伸肌的运动中，如网球、棒球、游泳、体操、击剑和高尔夫球。另外肱骨外上髁炎还可由外上髁的直接损伤引起（例如曲棍球棒砍中未带护垫的肘部）。肘外侧损伤时散在分布的局部压痛点的位置恰在外上髁炎症的远侧，但是当发生共同的伸肌腱感染时，疼痛位点沿伸肌腱更远。在慢性病例中，X线检查可见在伸肌起点处退化区域有营养不良性钙化。5．一位65岁的男性自诉其右肩感到钝痛，疼痛常使其半夜醒来，尤其是在睡觉手臂举过肩时加重。剧烈痛有时沿着右手臂放散，体检时，医师注意到他的肩部处于内收位。当大夫在肩峰外侧用力压迫他的上肢时，有重度压痛。让他慢慢举起上肢，当上肢到达接近50°的外展位时，感到极度疼痛。而上肢上举过肩（大约外展°内）时，疼痛持续存在。当他的上肢靠近头部时，自诉疼痛消失。临床解剖学问题（1）根据你关于肩袖的知识分析，为什么会出现外展疼痛曲线？（2）哪一滑膜囊的炎症会使疼痛加剧？（3）为什么压迫肩峰外侧时，疼痛加重？（4）应用解剖学知识解释疼痛弧综合症？病例讨论：痛弧综合征的起因通常是肩袖的肌腱钙化，尤其是冈上肌肌腱的钙化而引起。在冈上肌肌腱炎的急性钙化中，钙盐沉积在冈上肌腱中，引起难以忍受的跳痛，休息时疼痛也不缓解。

肌腱袖内的钙化引起肩峰下囊炎症，导致肩痛加剧。在肩外侧压肩峰引起疼痛，是因为这里与肱骨大结节接近，而在肱骨大结节处钙盐沉积通常在冈上肌腱。疼痛弧综合征的发生是因为在臂外展50°~60°时，冈上肌腱的发炎部位和肩峰下面相接触。因此痛弧综合征也称作肩峰下损伤综合征。6．一位建筑工人向医师咨询，其肘部及沿着前臂前面酸痛。内科医师检查出在肱骨内上髁处有重度压痛，压迫前臂屈肌、旋前肌群时也有疼痛。患者自诉休息后，疼痛常减轻，抹灰时疼痛会逐渐加重。X线照片检查肘部正常。临床解剖学问题（1）患者何种肘部损伤？（2）根据肘部和前臂屈肌、旋前肌群的解剖学知识，你认为此病损伤的机制是什么？（3）最可能原因是什么？（4）哪些情况可引起这种类型的肘部疼痛？病例讨论：患者的症状和体征提示他患了肱骨内上髁炎（高尔夫肘）。导致内上髁炎的机制通常是内上髁处的屈肌、旋前肌群反复性过度牵拉损伤而引起的。内上髁炎的原因可能是内上髁和前臂屈肌旋前肌群的共同肌腱的无菌性的炎症。肘部尺侧副韧带扭伤也可能引起肘部内侧疼痛。该韧带起自肱骨内上髁，止于尺骨冠突和鹰嘴。7．一电脑工作者因为右手拇指及外侧两个半手指掌面有剧烈的“针刺”样感觉去看医师。自诉疼痛日渐加剧，经常深夜醒来。工作时难以用手持鼠标，也难以扣好衬衫，端杯无力，骑自行车时症状加重。体验时可见鱼际肌肉轻微乏力，拇指内收正常对掌功能减弱。临床解剖学问题：（1）根据你的腕部解剖学知识，那条神经受到卡压。（2）为何出现拇指对掌功能障碍，（端杯无力，扣衬衫，持鼠标困难）？（3）如果这种疾患未得到治疗，你认为几个月后还会出现什么体征？病例讨论：正中神经在腕部屈肌支持带下通过时受压。其中常见的损伤是腕管综合征，致病因素很多，例如：急性和慢性创伤性水肿、腕管内的滑膜囊肿、骨赘（腕骨的骨赘疣）、脂肪瘤、腱鞘炎（肌腱及其滑膜鞘的炎症）和运动过度。腕管综合征的症状（例如手外侧感觉异常，包括外侧两个半手指）可因腕部运动而加重。拇指对掌肌受正中神经返支支配，卡压后可出现对掌功能障碍。拇指内收肌因受尺神经支配，未受卡压故内收正常。8．一位患者在雪中骑自行车失去控制、右侧胫骨在靴线处严重骨折，手术将一钢板置入她的腿中以加固骨折处。医师嘱其用拐杖约3个月。频繁地使用拐杖约6周后，她感觉到右前臂后面和右手后面疼痛并有感觉异常。她向医师诉说这些症状，医师说这些症状是因为她长时间不正确使用拐杖引起。临床解剖学问题（1）可能压迫了哪条神经导致她右前臂和手的疼痛感觉异常？（2）为什么内科医师说她的神经症状是因为长时间不正确使用拐杖的结果？（3）你认为怎样可避免压迫神经？（4）如果神经压迫原因未消除，你认为结果将会怎样？病例讨论：患者前臂和手的疼痛及麻痹是桡神经在腋窝内受压迫的结果，因为所有的症状都与桡神经支配区相关。长期不正确的使用腋窝型拐杖导致大部分体重由腋窝而不是手来承担。这对桡神经在其离开腋窝处产生间歇性压迫。

应当指导患者如何使用腋窝型拐杖，也就是说用手而不是用腋窝来承担重量。如果桡神经压迫（“拐杖麻痹”）未能消除，可能出现手指和腕伸肌麻痹。但如果压迫原因解除，此种损伤能完全恢复。9．一患者2周前意外摔倒，倒地时手张开撑地。现自述腕部的疼痛严重。尤其在鼻烟窝疼痛尤剧。医师用手指压迫鼻烟窝时，患者因疼痛而缩手。X线检查结果：观察到一块较大的腕骨有缝隙骨折。临床解剖学问题：（1）腕部过度伸直后，解剖学上的鼻烟窝部位有明显压痛，通常是因哪块骨骨折？（2）为什么这块骨折难以查出？（3）如果未查出骨折，因而也未对骨折进行固定，将会发生何种严重情况？解释为什么会发生这种情况。病例讨论：舟骨位于解剖学鼻烟窝底，在腕关节过伸时，易于骨折。舟骨骨折难以查出，尤其是刚刚损伤后，因为骨折通常是无移位的线状骨折。10~14天后，在随着骨折位点的骨吸收进行，使骨折处可透过更多射线，看起来更加明显。舟骨因其在腕骨部所处的位置和其相对较小的体积，很难固定。腕部的持续运动常会导致舟骨骨折不愈合，并会发生韧带的移位和撕裂，影响舟骨一个断端的血供，并可能导致舟骨的一个断端缺血性坏死。舟骨通常由两条营养动脉供血，一条供给近侧半，一条供给远侧半。偶尔两条动脉都供给远侧半，其结果舟骨的近侧断端没有血供。可能发生舟骨两断端愈合延迟或不能愈合甚至发生坏死。

第四章

下肢部

第一节境界与分区一、境界下肢借肢带与躯干下部相连。其上界前方以腹股沟和髂嵴前份与腹部为界；外后方以髂嵴后份和髂后上棘至尾骨背面的连线，与脊柱区的腰、骶、尾部为界；内侧主要是以腹股沟会阴为界。?二、分区下肢可分为臀、股、膝、小腿、踝和足部，各部又可分为前、后区，足则分为足背和足底。?1．臀部为髋骨外面约呈四边形的区域，上连腰骶部，下连股后区。其上界为髂嵴，下界为臀沟，内侧界为髂后上棘至尾骨尖的连线，外侧界为髂前上棘至股骨大转子的连线。2．股部股部的上界在其前上方以腹股沟与腹部为界，内侧以腹股沟与会阴为界，股部的下界为经髌骨上缘二横指处的环行线。由股骨内上髁、外上髁各作一纵行线，将股部分为股前区与股后区。3．膝部界于股部与小腿之间，其上界即股部的下界，下界为通过胫骨粗隆的环行线。通过股骨内、外上髁的纵行线将膝部分为膝前区和膝后区。〖HT〗4．小腿部位于膝部和踝部之间，其上界为膝部的下界，即平胫骨粗隆所作的环行线，下界为平内、外髁基部所作的环行线。经内、外髁最凸点所作的纵行线，将小腿划分为小腿前区和小腿后区。5．踝与足其上界为小腿的下界，即通过内、外踝基部所作的环行线。此部又可分为踝前区（距小腿前区）与足背、踝后区（距小腿后区）及足底三部分。踝前区的上界即小腿的下界，下界为内、外踝尖经足背的连线。足背区的上界即踝前区的下界，两侧界为足内、外侧缘，其远侧为各趾根的连线。踝后区的上界为小腿的下界，下界为足跟的下缘，两侧以内、外踝尖向下的垂线与踝区分界。足底指足跟下缘向前经足内、外侧缘至足趾末端的底面区域。?第二节临床应用解剖一、骨与骨连接1．骶髂关节由骶骨和髋骨的耳状面构成。关节囊紧张，附于关节面周缘。关节的前后面分别有坚韧的骶髂前韧带和骶髂后韧带加强。此外在关节的后方，还有骶髂骨间韧带连结骶粗隆和髂粗隆，该关节活动范围小，稳定性高，适于下肢负担体重，临床上该关节疾患多为劳损和韧带扭伤，扭伤较小见，但在单腿跳跃失足时易向上方发生半脱位。另外，由于与盆腔内生殖器官相邻近，女姓盆腔炎时，也可影响该关节（图4-1）。图4-1骶髂关节2．腰骶关节是第五腰椎与骶骨之间的连结。在其两侧有强大的髂腰韧带加强，此韧带有第五腰椎横突横行放散到髂嵴的后上部（图4-2）。图4-2腰骶关节及韧带

3．髂腰韧带为一腱厚而坚韧的三角形韧带，起于腰四、腰五横突，呈放射状止于髂嵴

内唇的后半部，位于竖脊肌的深面。它是稳定腰四、腰五的强有力结构，因腰四、腰五为人体躯干应力的集中点，腰部伸、屈、侧弯时，髂腰韧带必然受到牵拉，故损伤的机会较多。?髂腰韧带的损伤主要是由于腰部过度弯曲或扭转侧弯而引起，急性损伤多发生于腰部在过度屈曲、扭伤、侧屈的情况下负重而引起，病人表现为一侧髂腰部疼痛，但难以准确指出病变部位，久坐、久立、晨起感髂腰区沉痛乏力，症状加重，稍活动或休息后好转，脊柱对侧弯曲时可引起患侧疼痛。检查时，可在腰四、腰五外侧缘与髂骨嵴之间的髂腰角处有深在压痛。患者正坐，向患侧背后转身，可引起疼痛加剧。线可发现一侧或双侧腰椎横突肥大，X甚至与髂骨形成假关节。4．髋关节由股骨头与髋臼组成。髋臼的周缘有纤维软骨构成髋臼唇，能增加髋臼的深度，股骨颈较长，虽然可增加髋关节的活动范围，但易发生骨折，特别是老年人。髋关节的韧带多而强。其中重要的一有髂股韧带。覆盖于关节囊的后方，自髂前下棘向扩展为人字形，附于股骨大转子间线，最为坚韧。此韧带对维持人体直立有重要意义。股骨头的中央还有股骨头韧带。内含营养股骨头的血管，此血管为末梢血管，由于股骨头血液供应单一，受力较大故较易发生无菌性坏死（图4-3）。图4-3髋关节髋关节的特点：（1）髋关节的主要功能是“负重”，这与肩关节的主要作用是灵活显然不同。同时髋关节又要维持一定范围的关节活动。因此，其结构既要求坚固，又要求活动平衡。（2）髋关节与肩关节的对比：1）髋关节主要功能是负重，肩关节主要功能是活动灵活。2）髋关节之结构深而稳，股骨头与髋臼环抱得很合适。若将髋关节周围的肌肉均行切除，也不容易将股骨头脱出。同样在临床上髋关节脱位的机会要比肩关节脱位少得多。而肩关节的结构特点是肱骨头大，关节盂小，外形不相对称，如果将肩关节周围的肌肉均切除时，则甚易脱落。3）髋关节周围的肌肉虽大而坚强，但对关节的稳定意义来说，还不及肩关节周围的肌肉对肩关节的稳定性更为重要。4）髋关节后侧薄弱，尤其在髋关节屈曲九十度并内收位时，这时大部分股骨头不抵触在髋臼内，因此只要膝受前外力作用时，髋关节很容易发生后方脱位，例：车祸造成的外伤，而肩关节囊则在前侧较为薄弱，故容易发生前下方脱位。（3）髋关节位于全身的中间部分，其所受生物力学的杠杆作用最为显著，因此由于髋关节疾患所致其活动度减少者（如小于30°的活动范围）则很容易引起髋关节疼痛。〖HT〗?（4）髋关节内积液时，关节肿胀不易从其外表觉察出来。但细心观察，容易在关节囊的薄弱部分显示出来，例如在关节前方可见关节囊在髂股韧带与耻股韧带的间隙薄弱处膨出，在关节后方，可见关节囊在后下缘膨出。（5）髋关节的疾患常反映为膝关节疼痛，髋关节与膝关节的神经支配，来自三方面供给。均来自同一脊髓节段。①在髋关节有股神经关节支：由关节囊前面进入关节；闭孔神经关节支；由其下内方进入关节。坐骨神经关节支：由后方进入关节。②在膝关节有：股神经关节支（来自股肌支）：由关节囊前方进入；闭孔神经关节支：由关节囊后面进入；来自坐骨神经之胫神经与腓总神经的关节支：由关节的外侧面及后面进入。髋关节疾患患者，临床上往往出现先有膝关节的疼痛，因此，在诊断上出现混淆或误诊。一般来说，来自髋关节疾患的膝关节痛，若疼痛发生在膝关节前方及髌骨之一侧者，大约多由股神经来；而疼痛在关节后侧者，大多由闭孔神经与坐骨神经而来。以上情况，应排除膝关节本身的疾患所表现的

类似疼痛。（6）一侧髋关节疾患者，例如关节活动限制、强硬或缩短畸形常由对侧的髋关节及腰椎来代偿一部分功能；如果为两侧关节强硬时，则其腰椎的代偿活动更加增大，很容易引起腰痛。因此检查髋关节时，也必须同时检查腰椎及膝关节等周围邻近的关节。（7）髋关节股骨头的血液供应，为末梢循环容易发生缺血性坏死，常见于外伤、股骨颈骨折或大量激素类药物不适当应用。（8）假如髋关节已强硬，应注意腰部及膝关节的代偿功能是否健全，否则行动不便并引起腰痛。僵硬时，如在过大范围的内收或外展位，可能导致腰痛。（9）髋关节有外旋畸形存在时，则可从膝屈时所出现姿势来证实；即患者站立膝屈位时，正常足后跟部，应触及并指向同侧臀部，如果触及或指向对侧臀部，则表示该侧髋部及肢体有外旋畸形。（10）髋关节有外展、内收或前屈畸形存在时，则可从骨盆的倾旋斜度来证实。①髋外展畸形：患者两下肢平行直立时，骨盆明显地向患侧倾斜，健侧髂前上棘上升。如果将患肢作外展位时，则两髂前上棘即在同一平面上了。②髋内收畸形：患者两下肢平行直立时，骨盆明显地向健侧倾斜。患侧髂前上棘上升。如果将患肢内收位时，则两髂前上棘即在同一平面上了。③髋前屈畸形：患者直立时。骨盆明显地向前倾斜，此时腰前凸增加。如果将患肢向前提起时，则骨盆前倾即行消失，腰前凸程度减少。（11）髋关节有两个关系密切的姊妹关节，在临床表现中相互关联。①髋关节近端的三联关节：即髋、骶髂关节及腰椎关节。腰椎的疾患，如腰椎间盘突出、腰椎化脓性脊柱炎等时，往往在疾患早期，仅表现为髋关节疼痛；骶髂关节疾患，如骶髂关节炎、骶髂关节结核等时，往往也表现为髋关节痛或股骨大转子处疼痛。由此而导致误诊者并不少见。②髋关节远端的三联关节：即髋、膝、足。髋关节疾患，如髋关节结核、股骨头骨软骨炎。往往在疾患早期，主诉膝关节疼痛而非髋关节疼痛；髋关节邻近疾患，如股二头肌坐骨附着处损伤或炎症，可引起足跟痛。5．膝关节由股骨、胫骨的内外侧踝和髌骨构成。是人体最大、最复杂的关节。关节囊附于各关节面的周缘，囊的前壁自上而下有股四头肌腱、髌骨和髌韧带，髌韧带是股四头肌腱从髌骨下缘抵至于胫骨粗隆的部分，厚而坚韧。膝关节的两侧分别有胫侧副韧带和腓侧副韧带加强，在膝关节囊内，股骨内外侧踝的相对面与胫骨间隆起之间附有强韧的前后交叉韧带，牢固地将胫、股两骨连在一起，防止胫骨向前后移位，在胫骨与股骨关节面之间还有两块半月形的纤维软骨板，分别为内侧半月板和外侧半月板。半月板不仅增加关节窝的深度，而且在跳跃和剧烈活动时还可起缓冲作用，在膝关节的周围。特别是肌腱附着处有许多滑膜囊，有的与关节腔相连，如髌上囊，囊内充满滑液，可减小肌腱与骨的摩擦，滑膜囊常因外伤而发生滑囊炎或囊肿，另外，在髌韧带下方，有呈三角形的脂肪垫。此处损伤也可引起关节疼痛。膝关节属单轴关节。沿冠状轴可做屈伸运动，在半屈位时，还可做小幅度的旋内、旋外运动。膝关节为负重关节。其关节组成部分包括股骨下端、胫骨上端、髌骨。因此整体的膝关节包括以下2个关节构成（图4-4）：图4-4膝关节(1)股骨下端与胫骨上端间的关节（股胫关节）；(2)髌骨与股骨下端髁前面的关节(髌股关节)膝关节的特点：1）膝关节的主要功能是负重。其活动范围不像上肢关节那样灵活，也没有髋关节活动范围那样广泛。膝关节的主要活动为伸、屈活动。它在微屈位时，有轻度的旋转活动。伸直

位时甚为稳定。2）膝关节位于下肢的中部，所受杠杆力也很大，承受的体重大，因此容易遭受损伤。3）从膝关节的关节结构来看关节的稳定性，并不十分稳固。它唯一的稳固力量除韧带外，是靠肌肉，即股四头肌。因此，股四头肌是使关节功能坚强稳定的重要因素。同时，膝关节遇有疾患时，股四头肌也相应地特别容易萎缩，因此，股四头肌的状况是膝关节的一面镜子，可对诊断提供有用的依据。4）当膝关节伸直位时，髌骨的位置并不是完全在正中位的，它稍偏于关节的外方。其后部的关节软骨面正与股骨外髁相接触。5）由于骨盆较为宽大。尤其是女性，因此股骨干向下略呈内倾，与胫骨之间形成一外倾角，约为°。当股四头肌收缩时，则趋使髌骨有向外移位的倾向。但正常股骨外髁都比股骨内髁向前突出；又股四头肌的内侧头在髌骨的附着点，比外侧头髌骨附着更远端一些，这样，两者都足以防止髌骨向外移位的发生。6）胫骨上端的骨骺线在膝关节囊之内，而腓骨上端的骨骺线在膝关节囊之外。因此，当胫骨上端发生感染时(如结核)，则很容易波及关节腔内，而腓骨上端则甚少有此情况。7）膝关节内侧侧副韧带与内侧半月板的边缘紧密相连，而外侧侧副韧带与外侧半月板则否。从解剖学角度看，似乎内侧半月板更易损伤。但从临床发生率来观察，国人患膝关节半月板损伤情况，外侧往往多于内侧。8）膝关节的活动与半月板的关系：半月板介于胫骨与股骨之间，并随着关节的活动而改变着自己的位置和形态。当膝屈伸时，股骨髁沿半月板的上面向前后活动。也就是膝伸时，半月板滑向前，膝屈时，半月板滑向后。但当膝屈曲位左右旋转时半月板固定于股骨髁下面，在胫骨上面转动，一侧半月板向前，另侧向后（图4-5）。图4-5膝关节的关节盘9）膝关节活动与十字韧带的关系：十字韧带分前、后两条，其形状并不是索状的带子，而是呈扇形分开的三角形韧带。前十字韧带的功能，在伸膝时可以防止胫骨向前及股骨向后移位；后十字韧带在膝屈时，可以防止胫骨向后及股骨向前移位。10）髌骨与股骨间关节，称髌股关节。平时常注意膝关节的股胫关节，而忽略淡忘了髌股关节。临床上常见的膝关节疼痛，往往是由于此关节病变所致。?膝关节伸屈时，同时还伴有小腿旋转活动。正常膝关节完全伸直时，小腿偏外旋位；膝关节完全屈曲时，小腿偏内旋位。此现象可以从观察胫骨粗隆的位置变化而得到证实。即膝关节伸时，胫骨粗隆位于髌骨的外侧方；膝关节屈曲到90°时，胫骨粗隆正对髌骨中央部，待完全屈曲时，则胫骨粗隆对着髌骨的内侧方了。11）髌下脂肪垫：位于髌骨、股骨髁前下部，胫骨髁前上缘及髌韧带下方的椎状间隙中的脂肪组织，其主要作用是加强稳定关节并减少摩擦，其损伤多见于运动员及膝关节运动较多者，女性多于男性（图4-6）。图4-6髌下脂肪垫临床主要表现为膝部疼痛乏力打软腿。膝部劳累发僵不能远行，疼痛可放射到腘窝，甚至沿小腿后侧肌放射到足跟，劳累下蹲后加重，休息可缓解，突然伸膝时疼痛更加明显。查体可见双侧膝眼饱满、压痛、伸膝时疼痛明显，屈膝时压痛减轻，这是由于伸膝时肥厚的脂肪垫卡于关节之间所致。6．踝关节指距小腿关节。由胫腓两骨的下端与距骨滑车构成。关节囊前后壁较薄，两

侧有韧带加强。踝关节为单轴关节，能作屈伸运动。踝关节周围韧带主要有内侧韧带和外侧韧带。踝关节的内侧韧带，位于关节的内侧，呈三角形，又称三角韧带。起自内踝呈扇形向下，至于足舟骨、距骨和跟骨的外侧面。踝的外侧韧带，位于踝关节者的外侧，有三角韧带组成，即附于外踝尖部与跟骨外侧面中部之间的跟腓韧带。因外侧韧带较内侧韧带薄弱，故损伤的机会较多（图4-7）。图4-7踝关节韧带

二、下肢肌1．臀大肌由L5，S1~2发出的臀下神经支配。几乎占据整个臀部皮下，与臀部皮下脂肪组织共同形成臀部膨隆的外形。当人体俯卧伸髋作抗阻力后伸时，用手可摸到臀大肌的收缩。体表投影：自尾骨尖经坐骨结节至股骨干上、中1/3交界处划一直线，此线即代表臀大肌的下缘；另自髂后上棘再划一条与上述直线相平行的线，代表臀大肌的上缘。在此两线间所构成的菱形区域为臀大肌的位置（图4-8）。图4-8臂大肌临床应用：（1）臂部肿胀可能为慢性化脓性髋关节炎、坐骨结节滑膜囊炎、臀大肌深部脓肿或髋关节后脱位等。而一侧臀肌萎缩、臀襞平坦和皮下组织变厚，可能为髋关节结核。（2）臀肌注射：由于臀大肌的深面有坐骨神经行走，一般将臀部表面分为四个象限，在其外上象限行臀肌注射比较安全，不易损伤坐骨神经。（图4-8）2．臀中肌由L4-L5，S1发出的臀上神经支配。起于髂骨翼外面臀下线或臀后线之间，止于股骨大转子尖部，作用是外展大腿，并协助前屈内旋，后伸外旋。(图4-9)图4-9臂中肌臀中肌为臀部中层的肌肉，臀部的中层肌由上往下由外侧到内侧包括臀中肌、梨状肌、闭孔肌、股方肌。其中梨状肌和臀中肌相邻，而梨状肌起于坐骨大切迹及骶骨前面，止于大结节上缘，其止点和臀中肌相邻。又因梨状肌由坐骨大孔穿出后，将坐骨大孔分为梨状肌上下孔，此二孔是盆内神经、血管通向臀部及下肢的门户。所以，臀中肌的病变必然影响到梨状肌及其关系密切的血管神经。（图4-10）图4-10梨状肌与坐骨神经3．梨状肌由L5，S1~2发出的骶丛分支支配。起自第2-4骶椎前面的骶前孔外侧，向外穿坐骨大孔及臀区止于股骨大转子。本块肌肉与坐骨神经的关系有以下几种类型（图4-10）。总干经梨状肌下缘出骨盆者为常见约占60.5%坐骨神经在盆内分时两支，胫神经出梨状肌下缘而腓总神往穿梨状肌走出，此种类型约占29.5%。其它如总干穿梨状肌或以两支夹持梨状肌等类型占10%。由于梨状肌与坐骨神经的位

置关系密切，故梨状肌损伤、肿胀等可压迫坐骨神经引起梨状肌综合症。梨状肌定位：（1）从髂后上棘到尾骨尖作连线，在连线上离髂后上棘2cm处定一点（A点），再离髂后上棘4.5-6cm作一点（B点），此二点与股骨大转子（C点）连线形成一等腰三角形，三角形区域内即为梨状肌的体表投影。（图4-11）图4-11梨状肌定位?（2）简易定位法：病人伏卧，检查者同侧的手指自然分开，掌跟放与大转子上，用食指指向髂后上棘，此时拇指与食指之间的三角区即为梨状肌的体表投影。食指与小指的区域即为臀中肌的体表投影。（图4-12）?图4-12梨状肌及其简易定位法临床应用；1）梨状肌穿经坐骨大孔时没有完全封闭该孔，其上缘的空隙称梨状肌上孔，由外侧向内侧依次有臀上神经、臀上动脉在此孔出入。在梨状肌上缘投影线的中、内1/3交界处是寻找上述结构的标志。梨状肌下缘的空隙称梨状肌下孔，出入此孔的结构由外侧向内侧依次有，坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动静脉、阴部内动静脉和阴部神经。上述结构均集中在梨状肌下缘体表投影的内侧半。2）梨状肌综合征，正常情况下，坐骨神经由梨状肌的下缘穿出，垂直向下，其行程不受肌肉的阻挡，当下肢作任何方向的运动时，神经均不受到压迫和异常的刺激。但如腓总神经高位分支，由梨状肌肌束间穿出，或整条坐骨神经都由梨状肌肌束中穿出。当大腿急剧旋外或过度内收、旋内时，梨状肌纤维强力收缩或被牵拉受伤，导致梨状肌充血、水肿、痉挛、变硬、肌束间隙缩小，压迫并刺激从肌束间穿出的坐骨神经或腓总神经引起臀腿痛，发生梨状肌综合症，此时在臀区梨状肌表面投影部位可触及肿胀、变硬，呈条束状隆起的梨状肌。行梨状肌紧张试验，为阳性。即让患者仰卧，患肢伸直，当患肢髋关节主动内收、旋内时，出现沿坐骨神经放射痛。然后该肢体又迅速主动旋外、外展，疼痛则随之缓解，即阳性，证实为梨状肌综合征。4．髂腰肌由L1-L3发出的腰丛的分支支配，腰大肌起自腰椎体的侧面和横突，髂肌起自髂窝。两肌向下形成一体，经腹股沟韧带深面和髋关节的前内侧，止于股骨小转子。作用：使髋关节前屈和旋外；下肢固定时，可使躯干和骨盆前屈。临床应用：（1）该肌在下肢过度急速外展外旋时易损伤，出现腹股沟区的周围疼痛。检查时，可在髂区触及深压痛，瞩病人做仰卧起坐时，疼痛加重。（2）髂腰肌被腰背筋膜覆盖，此筋膜与髂窝和脊柱的腰部共同形成一骨性筋膜鞘，当患腰椎结核或腰大肌脓肿时，脓液可沿此鞘流入髂窝和大腿跟部（图4-13）。图4-13髂腰肌5．阔筋膜张肌及髂胫束阔筋膜张肌由L4-L5，S1发出的臀上神经支配，位于大腿的前外侧，起自髂前上棘，肌腹被阔筋膜(大腿深筋膜)包裹，向下移行为髂胫束，止于胫骨外侧髁。临床上常选用此肌作自体移植材料，修复软组织缺损。髂胫束在大腿外侧观察到的凹陷处即代表髂胫束所在，此束是阔筋膜在股外侧份的纵

行纤维显著增厚呈带状而形成的。上端起于大转子平面，通过臀大肌、臀中肌和阔筋膜张肌浅面的筋膜与髂嵴相连；下端附着于胫骨外侧髁。髂胫束并与股外侧肌间隔相连续，止于股骨粗线。此束的前部纤维为阔筋膜张肌的腱膜，后部纤维为臀大肌的肌腱延续部分。所以，髂胫束实际上为阔筋膜张肌与臀大肌的结合腱。髂胫束可作为修补体壁薄弱或缺损处的材料，如疝修补或硬脑膜修补等。髂胫束挛缩为脊髓灰质炎比较常见的后遗症，可引起髋关节屈曲、外展、旋外及膝关节屈曲、外翻，小腿旋外畸形。此外，髂胫束挛缩还能导致骨盆倾斜和代偿性脊柱侧凸。双侧挛缩可引起腰前凸明显加大。（图4-14）?图4-14阔筋膜张肌及髂胫束?6．缝匠肌由L2-L3发出的股神经支配，为身体最长之肌，位于股部前面和内侧皮下，起于髂前上棘，肌纤维自外上方斜向内下方，绕过收肌结节的后方，其肌腱越过股薄肌及半腱肌的浅面，止于胫骨粗隆和胫骨前嵴上端的内侧。当髋关节取屈曲、旋外、外展位，膝关节亦屈曲，即举腿跨过对侧膝部（如缝鞋匠缝鞋时采取的姿势），此时在大腿内侧看到的带状肌性隆起为缝匠肌，而缝匠肌的名字也由此而来。临床应用：（1）缝匠肌为股部重要的肌性标志，其上端内侧缘作为股三角之外界，下部作为收肌管之顶盖，在其外缘之斜线上可寻找股前部各皮神经之穿出点。（2）在缝匠肌起始处的外侧及髂前上棘的远侧在体表可观察到呈三角形的凹陷，该凹陷的外侧界为阔筋膜张肌，凹陷处相当于股直肌的近端，髋关节前部的暴露手术多由此进入。（3）在治疗慢性骨髓炎时，常使用缝匠肌填充股骨骨腔。裁剪缝匠肌肌肉瓣时，应使其基底位于上部，以保证其良好血供。7．股四头肌股四头肌由L2-L4发出的股神经支配。是全身体积最大的肌。由四块肌组成：股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。其中股直肌位于大腿前面，起自髂前下棘；股内、外侧肌分别位于股直肌的内、外侧，起自股骨粗线的内、外侧唇；股中间肌位于股直肌的深面，在股内、外侧肌之间，起自股骨体前面。四块肌肉向下形成股四头肌腱，包绕髌骨的前面和两侧缘，并向下延续为髌韧带，止于胫骨粗隆。作用：伸膝关节，是维持人体直立的重要肌肉；股直肌还有屈髋关节的作用。在大腿下方，膝关节的上方，股四头肌中的三块肌肉明显隆起。在髌骨直上方，大腿前面正中观察到的呈纺锤形隆起为股直肌，下端直接延续为股四头肌腱，可摸其扁腱附着于髌骨底；在膝关节的内上方可以见到股内侧肌的隆起，它位于股直肌与缝匠肌的下段之间，比股外侧肌稍延伸向远侧；由髌骨外缘向上直至股骨干中部有一浅沟，作为股直肌与股外侧肌的分界线；股外侧肌呈梭状的隆起位于阔筋膜张肌和髂胫束的内侧。股四头肌中以股内侧肌最为重要，它的收缩力量最强，是完成伸膝动作的最后10~15°的主要肌肉。因此，若股内侧肌无力，膝关节就不能完全主动伸直。反之，任何膝关节疾患，只要引起膝关节运动障碍，股四头肌内侧头很快发生废用性萎缩，此时膝关节内上方的肌性隆起消失变平坦。所以，此肌萎缩与否是判断膝关节有无病变的重要依据。8．长收肌大腿内侧群肌的隆凸部分相当于长收肌及耻骨肌。当大腿抗阻力强力内收时，可见到长收肌的隆起，其内侧缘尤为明显，作为股三角的内侧界，并可用手指触及其圆形肌腱直至耻骨结节起点处。长收肌损伤多见于骑马者，故又名骑士捩伤，伤后局部肿胀、疼痛。“4”字试验阳性，大腿内收抗阻试验或屈膝内收抗阻试验，伤处可出现剧烈疼痛，亦均为阳性（图4-15）。图4-15大腿前方及内侧肌

9．大腿部相关重要结构（1）鹅趾膝关节的内侧面，自前向后有一系列肌腱附着：缝匠肌、股薄肌、半膜肌、半腱肌。这些肌腱都依次附着于胫骨上端的内侧面，其终腱相互呈放射状排列，“鹅趾”形似。其中半膜肌肌腱止于胫骨内踝后内方的腱沟内，其末端肌腱扩张并延伸为3部分。一部分延至股骨上髁背面，并参与构成斜腘窝韧带，另两部分分别参与形成腘窝筋膜及膝内侧副韧带。?临床应用：①各肌的共同作用都是屈膝，使共同肌腱止点处形成强大的应力集中点。②肌腱排列紧密，附近其它软组织又少易造成相互摩擦与挤压而产生损伤；③半膜肌止点扩张部伸延至腘窝后方，易沿此疼痛向腘窝内放散。④屈膝下蹲过程中，鹅趾肌腱及滑囊易受挤压。各肌腱的神经支配不一，可能在瞬间复杂的运动中，应变协调失控而引起损伤。故本病又称“鹅趾疼痛综合症”“鹅趾肌腱、滑囊炎”“胫骨内上髁炎”（图4-16），，。图4-16鹅趾?（2）股三角位于大腿上1/3的前面，腹股沟韧带的下方。三角的上界为腹股沟韧带，外侧界为缝匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌的内侧缘（因长收肌倾斜之故）。上述三条界线均可观察到或用手可触及。三角的尖向下，通向收肌管，为收肌管上口，此处相当于股骨小转子处。股三角长约10~15cm，表面覆以皮肤、浅筋膜和深筋膜。在股三角的浅筋膜内含有腹股沟浅淋巴结、大隐静脉及其属支等。深筋膜即阔筋膜，在卵圆窝处有大隐静脉穿过。在股三角内，腹股沟韧带中点下方可摸到股动脉的明显搏动。以此为标志，在股动脉的内侧为股静脉，再内侧为股管。在股动脉搏动的外侧为股神经，两者相距约一横指宽。根据以上解剖关系，临床上可进行股动脉压迫止血、插管造影、股静脉穿刺和股神经阻滞麻醉等。（图4-17）图4-17股三角（3）收肌管由股三角尖向下至股骨内上髁之间，表面呈现一浅沟。当大腿屈曲并外展时，此沟显得更加明显，该沟相当于股内侧肌与大收肌的分界线，缝匠肌亦沿此沟下行。沟的深部为收肌管，又称股腘管或缝匠肌下管。管的上口通向股三角，下口为收肌腱裂孔，通向腘窝。收肌管内有股动、静脉及隐神经通行，神经在前，动脉居中，静脉在后。因收肌管上连股三角，下通腘窝，故股三角和腘窝的炎症或脓肿可通过此管互相蔓延。收肌管综合征，本病为近年来发现的一种软组织损伤，多见于腿部长时间活动过多的运动。股内侧肌和大收肌的强力收缩挤压，对收肌管形成一定的剪力，这种剪力可使管内血管、神经受到反复的挤压和牵扯，而出现远侧端即膝以下的血管、神经损伤症状。（4）股鞘为腹横筋膜与髂筋膜向下延伸并包绕于股动脉、股静脉上段周围所形成的筋膜鞘，呈漏斗形，长约3~4cm，其下端与血管外膜融合。股鞘由两个纵形筋膜隔将其鞘腔分隔成三部分：外侧部容纳股动脉；中间部容纳股静脉；内侧部的腔隙称为股管。（5）股管为位于股鞘内侧部的潜在性小间隙，长约1~1.5cm，男女无明显差异。其上口称股环，股环口呈卵圆形，前为腹股沟韧带，后为趾骨梳韧带，外侧借筋膜隔与股静脉相邻，内侧为腔隙韧带。股环口上面覆盖一层梳松结缔组织膜，称为股环隔（又称内筛板），股环隔上方衬有腹膜，呈一小凹，称股凹，距股环约1cm。当腹压增高，腹、盆腔脏器可被推向股凹，经股环入股管于隐静脉裂孔处突出，形成股疝。女性骨盆较宽，易于发生股疝，

尤其老年女性较多见。由于股环的前、后、内侧三面均为韧带，延展性差，因此股疝易嵌顿。来自腹壁下动脉的闭孔支或异常的闭孔动脉行走于股环上方附近，故行股疝手术时，应注意避免损伤此动脉。股管内含有一团脂肪和一个恒定的淋巴结，叫股淋巴结。股管的存在有两种功能：一是作为一个盲腔，有利于股静脉的扩张，二是作为从下肢到髂外淋巴结的一个淋巴通道。10．胫骨前肌腱位于距小腿关节前方最内侧的肌腱，走向前内方，止于第一楔骨和第一跖骨底的内侧，当足背屈并内翻时，该肌腱明显隆起于皮下，触之变硬、紧张。11．母长伸肌腱位于胫骨前肌腱稍外侧，沿足背的内侧一直延伸至母趾根部。当距小腿关节背屈、母趾背屈时，母长伸肌腱明显可见。母长伸肌腱是临床上触摸足背动脉的标志，在该肌腱的外侧可摸到足背动脉的搏动。12．趾长伸肌腱在距小腿关节前方为一总腱，经伸肌下支持带的外侧管至足背，分为五个腱。内侧四个腱分别止于第二至第五趾背，最外侧的一个腱止于第五跖骨粗隆的背侧，此腱只见于人类，称第三腓骨肌。当距小腿关节背屈、趾背屈时，上述各肌腱均可见到和触及。13．趾短伸肌腱在足背的后外侧，亦即在外踝之前方，所见到的肌性隆起为趾短伸肌的肌腹，此肌性隆起应与外伤后足背肿胀相鉴别。14．腓骨长、短肌腱腓骨短肌腱行经外踝后下方，跟骨滑车突的上方，向前附着于第五跖骨粗隆。腓骨长肌腱经跟骨滑车突的下方进入足底。上述两肌腱在足跖屈并外翻时特别明显可见。临床应用：腓骨长、短肌腱滑脱症，因腓骨长、短肌猛烈地收缩，致腓骨肌腱冲破上支持带的限制而撕裂或在外踝后沟外侧缘发生撕脱性骨折，腓骨肌腱从沟内滑向外踝前方时，可伴有弹响声，故又称“弹响踝”，此时于外踝的前方检查可触到脱位的肌腱（图4-18）。图4-18踝关节周围的肌腱?15．跟腱在小腿下端及距小腿关节的后方摸到的粗大肌腱为跟腱。跟腱为身体最长、最坚强的肌腱，长约15cm，起于小腿中部，由腓肠肌和比目鱼肌合成。肌腱由上向下逐渐增厚、变窄，在踝后部最窄，止于跟骨结节后面的下半部。临床应用：（1）跟腱的反射检查方法有，患者取跪位，两足自然下垂，叩击跟腱时，可引起腓肠肌收缩从而使足跖屈；或取仰卧位，左手握其足趾，使距小腿关节半屈曲，足跟向内，再叩击检查。（2）跟腱断裂在日常生活中虽然少见，但在运动员中却时有发生。跟腱断裂时，患者足背屈，在断裂处可触及一凹陷裂隙，并随着足背屈幅度增大而加宽。同时观察到小腿三头肌明显隆起，肌腹上移。（3）在跟骨与跟腱之间有一滑膜囊，称跟腱囊；在跟腱与足跟皮肤之间亦有一滑膜囊，称跟皮下囊，能产生炎症。16．踝管内踝后下方与跟骨内侧面之间的深筋膜增厚，形成屈肌支持带，又名分裂韧带。它于内踝、跟骨的内侧面之间共同围成构成踝管，踝骨内由前向后依次发出：a.胫骨后肌腱b.趾长屈肌腱c.胫神经及胫后动静脉。临床应用：（1）踝管是小腿后区与足底的通道，管内多疏松结缔组织，小腿或足底的感染可经踝管互相蔓延。（2）踝管综合征，如因慢性劳损或急性损伤而出现诸如骨折或韧带损伤后炎症、水肿、出血、纤维化、腱鞘炎、腱鞘囊肿或滑膜组织增生等病理改变，均可导致踝管内压力增高。

但踝管四壁坚硬，缺乏弹性，不能随之而膨胀。由此产生胫神经受压刺激和血供障碍，以致变性坏死，从而出现一系列的临床症状，造成踝管综合征图（4-19）。图4-19踝管17．跗骨窦是由跟骨沟和跗骨沟组成。距骨沟位于跖骨的中、后跟骨关节面之间，由内后斜向前外侧，跟骨沟位于跟骨上面后距骨关节面的前上方，两沟相对形成跗骨窦，窦口位于外踝的前下方，窦内含有骨间距跟韧带，脂肪垫和距跟关节滑膜，并有一滑囊，称跗骨窦滑囊。位于骨间距跟韧带与前距跟韧带之间，骨间距跟韧带起于距骨沟、连接距、跟二骨，其前部的外侧部分特别坚强，连接于距骨颈下外侧和跟骨上面之间，在足内翻时紧张，可防止足过度内翻。但当剧烈较严重的踝关节扭伤，可造成跗骨窦内的韧带撕裂，脂肪垫挤压。（图4-20）图4-20跗骨窦

三、下肢的滑膜囊（一）髋关节部滑膜囊1．髂耻囊通过髂股韧带与耻股韧带的小孔，位于髂腰肌腱与髂耻隆起及关节囊之间，80%与关节腔相通。髂耻囊发炎时，股三角区呈球形肿胀，有疼痛及压痛，运动障碍不如髋关节损伤严重。由于股神经受刺激，膝部可有剧烈放射痛。临床上应与髋关节炎、腰大肌脓肿和股疝相鉴别。2．大转子皮下囊位于股骨大转子部皮下，若此囊发炎时，局部微肿、有压痛，有时可形成波动性长圆形肿物。3．臀大肌转子囊位于臀大肌腱膜与大转子外侧之间，其下方有2-3个小的臀肌股骨囊，位于臀肌粗隆附近与臀大肌腱之间。该囊发炎时，大转子后方生理凹陷消失，以结核性者为多，局部可有压痛，髋关节运动受限较轻，纵向挤压疼痛不显，可与髋关节炎相鉴别。4．臀大肌坐骨囊位于臀大肌与坐骨结节之间，该囊可因长时间坐于硬面上（如裁缝、马车工人和骑马者）反复受刺激而发炎。有时在臀大肌腱与股外侧肌之间也有一滑膜囊（图4-21）。图4-21髋关节部常见压痛点及滑膜囊（二）膝关节部滑膜囊膝部周围肌腱甚多，膝关节的运动又较大，故其周围有众多的滑膜囊对肌腱的运动起一定的作用，但也常为病变的部位。1．膝关节前侧（1）髌前皮下囊位于髌骨下半及髌韧带上半与皮肤之间，但有时其范围可高过髌骨。当膝关节伸直时，可以发现髌骨前的皮肤相当松弛，用手容易捏起。但当膝关节屈曲时，松弛的皮肤即变为紧张。髌前皮下囊的存在可允许膝前的皮肤自由活动，由于它所处位置的深、浅有所不同，髌前皮下囊也可分为两个：①髌前筋膜下囊：在阔筋膜与股四头肌腱之间；②髌前腱下囊：在股四头肌腱与髌骨骨膜之间。两者之间常有纤维带相连。髌前皮下囊可因长期跪行（如跪着擦地板或采煤等），反复受到摩擦、刺激而损伤，引起髌前滑膜囊炎。在切除髌前皮下囊时，可作弧形切口，曲度朝上。如曲度朝下，术后引起的瘢痕可导致疼痛。（2）髌下皮下囊位于皮肤与胫骨粗隆下部之间，但有时可不存在。膝关节呈直角屈曲跪位时，与地面相接触者实际为胫骨粗隆、髌韧带及髌骨尖。髌下皮下囊的存在可以减轻

摩擦，但如长期反复受到摩擦和刺激，可导致该囊发炎。（3）髌下深囊它位于髌韧带深面与胫骨上端前面之间，是一恒定存在的大囊，在胎儿时期即有。（4）髌上囊为膝部最大的滑膜囊，位于髌底的上方及股四头肌腱的深面。于胎儿时期及大部分儿童中，均为独立的滑膜囊，与关节腔不通。成年后，则与关节腔广泛相通，可以作为膝关节腔的一部分。因此，关节腔的上部可向上延伸达髌上7~8cm处。故作膝前切口时，即使离髌骨较远，也可进入关节腔（图4-22）。图4-22膝关节前侧滑膜囊?2．膝关节后外侧在膝关节的后外侧部，股二头肌腱、腓侧副韧带、腘肌腱及腓肠肌均越过关节线及股骨外侧髁，此处的滑膜囊所在部位是：（图4-23）图4-23膝关节后外侧滑囊（1）股二头肌上囊在股二头肌腱深面与腓骨头之间有滑膜囊。（2）腓肠肌外侧头腱下囊位于腓肠肌外侧头起始部深面，其出现率仅为16%。（3）股二头肌腱下囊在腓侧副韧带与股二头肌腱附着点之间，恒定存在，通常在新生儿即出现。（4）腓侧副韧带与腘肌腱之间的滑膜囊，不恒定。（5）腘肌囊位于腘肌起始部与关节囊之间，实际上此囊可看作膝关节滑膜囊的管状延伸部分。于胎儿时期与关节腔不通，至成年后则相通。腘肌囊与膝关节滑膜囊的外侧髁部相通，介于腘肌起始部与外侧半月板、胫骨外侧髁及胫腓关节之间，借助腘肌囊使膝关节腔在半月板上、下相通，腘肌囊又称腘肌下隐窝。腘肌囊在腘肌腱下向外下伸展，有时在腘肌腱及外侧半月板间有一憩室，故外侧半月板与关节囊及腘肌腱不直接相连，活动较自如。3．膝关节后内侧（1）鹅足囊在缝匠肌腱、股薄肌腱、半腱肌腱深面与胫侧副韧带之间。由于此三肌腱有致密的纤维膜相连，形似鹅足而称为鹅足囊。此囊相当大且恒定，在胎儿即存在。（2）胫侧副韧带及半膜肌腱之间的滑膜囊，不恒定。（3）半膜肌固有囊在半膜肌腱分成三趾处（深鹅足）与覆盖胫骨内侧髁的关节囊之间，此囊经常存在，有时与关节腔相交通。（4）腓肠肌内侧头腱下囊在腓肠肌内侧头起始部深面与覆盖股骨内侧髁的关节囊之间，与膝关节腔的内侧髁部分相通。这个滑膜囊尚与半膜肌囊相交通，从而使半膜肌囊也与膝关节腔相通。（5）半膜肌囊在腓肠肌内侧头浅部与半膜肌腱之间，与关节腔相通者占一半，其中多为肌肉发达者。（6）半膜肌腱与半腱肌腱之间的滑膜囊极少情形下，与胫侧副韧带相关的尚有3个滑膜囊，即①在胫侧副韧带与关节囊之间；②在胫侧副韧带与内侧半月板之间；③在胫侧副韧带与胫骨之间（图4-24）。图4-24膝关节后内侧滑囊4．腘窝囊肿腘窝滑膜囊炎称腘窝囊肿或Baker囊肿。囊肿通关节腔者称滑膜囊憩室，不通者称滑膜囊炎，可借关节内充气造影区别。多数人认为腘窝囊肿继发于膝关节病变，因关节积液压力增加，滑膜向后突出而成；有人认为系正常解剖变异。

当膝关节稍屈曲时，由于深筋膜松弛，囊肿可能不被触及。但在伸直时，囊肿坚硬而紧张，可在深筋膜的深面突入半膜肌的外侧或内侧，可位于中线的内侧或位于腘窝的内侧（图4-22）。图4-22腘窝囊肿（三）足部的滑膜囊足部滑膜囊炎多为继发性的，如穿太紧的鞋或经常跑长途者，容易在跟后囊部位发生滑膜囊炎，而且还可以在足舟骨粗隆的表面和足趾背面出现额外的滑膜囊。母翻畸形时，常在第一跖骨头内侧面出现一增大的滑膜囊，被称为“母趾囊肿”（图4-25）。图4-25母指滑囊

四、下肢部神经?1．坐骨神经起自骶丛，一般由L4-S3脊神经前支组成。其始段约宽2cm。由梨状肌下孔出骨盆后，在臀大肌深面下行，经坐骨结节与大转子连线之间至腿后，行于股二头肌长头与大收肌之间。一般达腘窝上角处，即分为胫神经和腓总神经。在臀大肌下缘与股二头肌长头外侧缘的夹角处，其位置浅，其下仅有深、浅筋膜及皮肤，故此处为检查坐骨神经压痛点的常用部位（图4-26）。图4-26坐骨神经表面标志体表投影：坐骨结节和大转子连线的中点，股骨内侧髁和外侧髁连线的中点，将上述两点连成一线即表示坐骨神经在臀区和股后区的体表投影。表面穿刺点标志：髂后上棘至尾骨尖划一连线为第1线，再在髂后上棘至股骨大转子为第2线，第一线的中点至股骨大转子为第3线，坐骨结节至股骨大转子为第4线。第2线及第3线即代表梨状肌的上、下缘；第2线的内1/3为臀上神经穿出处；第4线的中、内1/3交界处为坐骨神经干经过处（图4-27）。图4-27梨状肌表面标志示意图临床应用：（1）臀肌注射，坐骨神经恒定易标识，但临床上作臀部肌内注射时，不注意仍可损伤坐骨神经。此处肌内注射，应在臀部外上1/4处，其上界为髂嵴，外界为大转子。如果在外下1/4处注射，则恰好注射在坐骨神经通过的区域内，最易受注射损伤的是坐骨神经的腓总神经部分。臀肌注射“安全区”的表面标志简易确定法为，①注射者将手掌张开，指尖朝上，中指对准髂结节，食指对准髂前上棘，则中、食指之间的区域，即为“安全区”（图4-28、29）。图4-28臀肌注射区

图4-29臂肌注射“安全区”的表面标志简易确定法②患者手指张开，指尖朝下，拇指和鱼际放于髂嵴，拇指尖按在髂前上棘处，其余四指和手

掌所覆盖的区域，即臀部注射“安全区”（图4-30）。?图4-30臀部注射安全区（2）坐骨神经出骨盆处与梨状肌的位置关系常有变异，根据中国人解剖文献统计，可归纳为三种情况七种类型：①常见型，坐骨神经以一总干从梨状肌下孔出盆，此种情况占60.5%。②典型高分支型，坐骨神经在骨盆内分为胫神经和腓总神经，前者处梨状肌下孔，后者从梨状肌纤维中间穿出，此种情况占29.5%。③其他型，尚有五种其他类型，包括坐骨神经总干从梨状肌中间或上孔出盆；坐骨神经在盆内已分支，但分支出盆位置不典型；骶丛根穿过梨状肌后吻合成坐骨神经等。上述坐骨神经各种变异情况与临床上梨状肌综合征可能有关。（3）坐骨神经痛及其检查：引起坐骨神经痛的原因很多，从构成坐骨神经的神经根开始以及坐骨神经全程任何一段如果受压迫、刺激均可引起，常用的检查方法如下：①压痛点：临床上常按压坐骨大切迹处，大转子与坐骨结节之间以及腘窝等处来检查坐骨神经痛。②直腿抬高及加强试验：患者仰卧位，两下肢伸直，检查者一手压住髂嵴处以固定骨盆，另一手扶起其小腿后部，使下肢在伸直位抬高，如患肢抬高达不到正常的高度（70°-90°），并有腰臀及股后部的放射痛，即为试验阳性。此时再使患者尽力屈颈或过度背屈距小腿关节时，引起疼痛加剧，即为直腿抬高加强试验阳性。（图4-31）③坐骨神经紧张试验：患者端位于检查台的边缘，头部及腰部保持平直，两上肢下垂于身体的两侧，膝部屈曲90°，两腿下垂于桌边，检查者将患侧膝部逐渐伸直，直至疼痛时为止。然后将膝回缩屈曲少许，以手指按压腘窝中央，虽然轻压局部亦能引起疼痛，此为神经根受压的主要依据。此法较直腿抬高试验更为准确，即使神经根轻微受压，患者在测验前，只要低头和背屈距小腿关节，疼痛亦甚明显。图4-31直腿抬高及加强试验?2．胫神经胫神经为坐骨神经的粗大分支，由L4~S3的腹侧支构成，在腘窝位于动脉的浅面，继而在小腿后群肌浅、深屈肌之间与胫后动脉伴行，至屈肌支持带的深面分为足底内、外侧神经。胫神经分支支配小腿后群肌和足底肌，以及小腿后面和足底的皮肤。体表投影：自腘窝上角至内踝后缘和跟腱内侧缘连线的中点作引线，即为胫神经的体表投影。临床应用：胫神经损伤后表现：①运动障碍，为足不能跖屈，不能以足尖站立，内翻力弱；由于小腿前、外侧群肌的过度牵拉，足呈背屈及外翻位，出现“钩状足”畸形（图4-32）；②感觉障碍，以足底皮肤最为明显。图4-32钩状足、马蹄足3．腓总神经腓总神经沿腘窝上外缘向外下方行，经股二头肌内侧至腓骨头后方，继而绕过腓骨颈外侧，向前穿腓骨长肌起始处。即分为腓浅神经及腓深神经两支。腓总神经绕行腓骨颈外，位置表浅，且邻近骨面，使腓骨颈骨折或使用固定器材不当、长期行走、疲劳即可累及腓总神经，表现为①运动障碍，表现为足不能背屈，足下垂并内翻，呈“马蹄”内翻足畸形（图4-32），行走时呈“跨阈步态”。②感觉障碍，以小腿外侧面下部和足背最为明显。体表投影：自腘窝上角至腓骨头后侧划一斜线，表示腓总神经的行程。于腓骨颈外侧可以触及腓总神经在骨面上滚动。4．腓深神经由腓总神经发出后，穿过腓骨长肌和趾长伸肌在小腿骨间膜前面与胫前

动脉伴行。神经初始在动脉的外侧，中段至动脉的前面，到下段绕至动脉的内侧，直达足背。其体表投影为，取腓骨头至内踝和外踝向前作连线的中点，上述两点间的连线即表示腓深神经的行程。腓深神经损伤表现为足与趾的伸肌瘫痪。仅发生足下垂即“马蹄足”，但无内、外翻现象。5．腓浅神经由腓总神经发出后，先在腓骨长肌起端的肌质内下降，继而走在腓骨长、短肌与趾长伸肌之间下行，约在外踝上6-8cm处（小腿外侧中、下1/3交界处，相当于光明穴或阳辅穴）穿出深筋膜，此处称腓浅神经出口。支配小腿下1/3的前外侧面，踝和足背的皮肤。由于体外压迫、外伤、劳损和慢性感染等，在深筋膜出口处，纤维组织增生和挛缩，使出口狭窄，对腓浅神经造成卡压，产生无菌性炎症反应的化学性刺激，出现支配区的皮肤疼痛和感觉丧失。甚至反射性的引起坐骨神经痛，称腓浅神经出口卡压征。6．股神经起自腰丛，一般由L?2~L?4发出，穿腰大肌纤维下行，在该肌下部的外侧缘穿出，然后在髂筋膜深面、腰大肌与髂肌之间前行，在髂前上棘至耻骨结节连线中点的外侧约1.2cm处经腹股沟韧带深面的肌腔隙进入股三角内。该肌支配股四头肌，缝匠肌和耻骨肌。关节支分布于髋、膝关节。皮支有股中间支及股内侧皮神经，至股前内侧区皮肤，其末支为隐神经，在股动脉前面入收肌管。隐神经分布于膝关节、小腿及足内侧缘的皮肤。（图4-33）图4-33下肢的神经?体表投影：可由髂前上棘至耻骨结节连线中点的外侧约1.2cm处向下作一长约2.5cm的垂直线表示。股神经在股三角内列于股动脉外侧约一横指宽，其本干行经极短距离后，即分散成许多形似马尾的分支。临床应用：股神经阻滞：先触摸出腹股沟韧带和股动脉，在股动脉外侧1cm，腹股沟韧带下方1.3cm处；或以耻骨联合顶点水平，靠股动脉外侧1cm处作为穿刺点。用22号5cm的针与皮肤垂直穿刺，并将股动脉向内侧牵拉，当针尖穿过深筋膜时，即针头靠近股动脉，操作者均有感触，当患者有异感时，即可注射5-7ml局麻药液。用于静脉曲张和髋骨手术。7．闭孔神经闭孔神经由L2~L4脊神经前支组成，从腰大肌内缘穿出，与闭孔动脉并行经过小骨盆和闭孔管，在管内分为前、后2支，支配髋关节的内收肌、耻骨肌、股薄肌和闭孔外肌，以及大腿内侧至膝内侧的皮肤。闭孔管的闭孔疝，炎症均可使管腔狭窄，压迫闭孔神经。临床表现主要为腹股沟至膝内侧疼痛，跛行，腹股沟内侧压痛，内收肌痉挛，大腿内侧至膝内侧皮肤感觉麻木或迟顿。髋关节“4”字试验阳性，若系闭孔疝，则可有腹部或盆腔组织症状或体征。临床应用：（1）闭孔神经封闭：对某些髋痛或内收肌痉挛可进行闭孔神经封闭术。操作方法为，患者仰卧位，在耻骨结节的下方1-2cm，即在大腿前内侧先作一皮丘，然后采用长针头沿耻骨上支方向推进，到达耻骨上支后，可立即注入药液。操作时应以左手在腹股沟韧带下方触摸股动脉，以避免损伤。经此法注射的药液，经过闭膜管的外口进入闭膜管，以达到阻滞闭孔神经的目的。（2）在闭膜管处可发生一种少见的闭孔疝。绞窄性的闭孔疝可挤压闭孔神经，产生该神经分布的皮肤区反射性的疼痛。因此，在肠梗阻伴有沿大腿内侧面的皮肤有疼痛时，应想到有发生闭孔疝的可能。

8．下肢皮神经（1）臀上皮神经：为第L1~L3腰神经后支的外侧支，经竖脊肌的外端穿过胸腰筋膜，越过髂嵴分布于臀上部的皮肤。一般分为三支，其中中间支最长，可达膝部。臀上皮神经在竖脊肌的外缘与髂嵴的交点内、外2cm内，是臀上皮神经比较集中通过的部位，占93%以上。此处进入臀部点称为“入臀点”，入臀后彼此间隔约1cm左右继续下行，以第2支最长可达大腿外侧下1/3段，但不超过膝盖。臀上皮神经在入臀点处被纤维束固定，每条皮神经都与髂嵴形成自己的骨性纤维管长约0.8cm。入臀点的体表投影距髂后上嵴外侧髂嵴上缘分别为4cm，5cm，6cm，入臀后约在髂嵴中点下方2cm处平行排列，距髂后上棘距离约4.5cm，5.5cm，6.5cm。在腰部急性扭伤时，臀上皮神经易在入臀点处和髂嵴中点下拉伤，导致臀部及大腿后外侧疼痛。（图4-34）图4-34臀上皮神经临床应用：臀上皮神经损伤：又名臀上皮神经炎。臀上皮神经在越过髂嵴进入臀上部时，被坚强的竖脊肌及胸腰筋膜在髂嵴上缘附着处形成的扁圆形骨纤维管固定，此神经便由此隧道穿出。这种骨纤维性管虽然有保护神经免遭压迫的作用，但如管腔变形、狭窄，或腰背筋膜脂肪疝疝出，皆能压迫神经；腰部急性扭伤时，被牢固固定的神经受到牵拉，也可引起损伤。神经损伤后，在臀上皮神经跨过髂嵴处压痛明显，其分布区域的皮肤有刺痛或窜痛，当体位发生改变时，则疼痛加剧。多数患者有髂嵴形态异常，如高耸或外翻的髂嵴更易使臀上皮神经受损伤。慢性损伤者的臀上皮神经增粗，有时可触到“绳索样”结构之物，一般无明显神经根刺激症状。?（2）臂中皮神经：L1~L3骶神经的后支，在髂后上棘至尾骨尖，连线的中三分之一段，穿过腰臀筋膜分布于臀区内侧面的皮肤。（3）臀下皮神经：即股后皮神经的分支，经臀大肌下缘穿臀筋膜浅出，分布于臀区下部的皮肤。臀区外侧面的皮肤为髂腹下神经的外侧支的皮支分布。（4）股外侧皮神经：起源于L2~L3神经前支，由腰神经丛发处，约在髂前上棘内侧1.2cm处越过骨盆，沿经腹股沟韧带深面，穿过缝匠肌上部，分为前、后两支。后支在髂前上棘下5cm穿出阔筋膜，分布于大腿外侧皮肤；前支由后支穿出点下5cm穿出深筋膜，分布于大腿前外侧皮肤。（图4-35）图4-35股外侧皮神经及分布?临床应用：①在施行髋关节手术前外侧切口时，注意勿损伤股外侧皮神经。②股外侧皮神经炎，又名“感觉异常性股痛”或Reth病，是皮神经炎中常见的一种。主要临床表现为股外侧部，即股外侧皮神经分布区的疼痛和感觉异常如蚁行感、烧灼感及针刺感等。③股外侧皮神经在髂前上棘内侧穿过腹股沟韧带外侧端，两侧之间的一个狭窄性裂隙，即股外侧皮神经骨纤维管。此管入口长、宽径均大于出口长、宽径，出口距髂前上棘较近（1.2cm），周围结构致密，这些因素可能是股外侧皮神经容易在此遭受卡压的原因。④神经阻滞法：病人仰卧，患者用手触及髂前上棘，在其内侧1.5cm处按压寻找压痛点，异常感及条索状物，如有可在其下方2cm处作为进针点，用7号长针头向上并稍向外侧与大腿水平位进针3-4cm，回抽无血，即可边退针边注入药物。如无压痛点及条索状物，可在

髂前上棘内侧1.5cm处，针头向下，与腹股沟韧带垂直作扇形浸润注射。〖HT〗⑤髂腹下神经及髂腹股沟神经：该神经自T12~L1神经根发出，分出髂腹下神经及髂腹股沟神经支。髂腹下神经，从腰大肌外缘走出，于腰方肌前面行向外下，在髂嵴上方穿过腹横肌至腹内、外斜肌之间，在髂前上棘内侧又穿过腹内斜肌与腹外斜肌深面，继而向内下方起行，终支在腹股沟管浅环上方穿腹外斜肌腱膜至皮下。此神经主要分布于臀外侧部、下腹部的皮肤，肌支支配下腹壁的肌肉。髂腹股沟神经在走行中越过腰方肌前面而达髂前上棘内侧，平行与腹股沟上方2cm处，穿过腹横肌及腹内斜肌，并在腹股沟外环处穿腹外斜肌腱膜最终分支于耻部、腹股沟及阴囊区的皮肤。（图4-36）图4-36髂腹沟神经与髂腹下神经⑥隐神经：由股神经在股三角内发出，是人体最长的皮神经。隐神经在大腿部与股动脉伴行，并一同进入收肌管。在膝上约10cm处，由收肌管纤维腱膜顶穿出，在缝匠肌与股薄肌腱之间穿出深筋膜。继而，沿大隐静脉下行至小腿内侧，在胫骨内侧缘下降至小腿下1/3处分为两支。一支继续沿胫骨内侧缘下降至内踝；另一支经内踝前面，下降至足的内侧缘，有时可直达母趾。隐神经分布于膝、小腿内侧及足的内侧缘皮肤（图4-37）。隐神经损伤临床较为常见，如在小腿部施行大隐静脉剥脱术或穿高筒紧丝袜时，都可能损伤隐神经及其分支。此外，隐神经在收肌管内也可遭受卡压。隐神经损伤后，表现为膝小腿内侧面及足的内侧缘感觉消失，同时伴有剧烈的疼痛，呈灼烧性神经痛。称隐神经卡压征。?图4-37隐神经、腓浅、腓深神经皮支⑦腓浅神经皮支：腓浅神经约在外踝上6-8cm处（小腿外侧中、下1/3交界处，相当于光明穴或阳辅穴）在小腿前群肌与外侧群肌之间的凹槽内穿出深筋膜，此处称腓浅神经出口。支配小腿下1/3的前外侧面，踝和足背的皮肤。（图4-37）由于体外压迫、外伤、劳损和慢性感染等，在深筋膜出口处，纤维组织增生和挛缩，使出口狭窄，对腓浅神经造成卡压，产生无菌性炎症反应的化学性刺激，出现支配区的皮肤疼痛和感觉丧失。称腓浅神经出口卡压征。⑧腓深神经皮支：腓深神经内侧终支在第一、第二跖骨间隙内行走，近足趾时穿出深筋膜至皮下，成为皮支，分布于足背内侧部皮肤。此神经易在第一、第二跖骨间隙内，被损伤变性的软组织卡压，表现为第一、二跖骨间侧间隙内疼痛，行走、跳跃时尤甚，在第一、二跖骨间背侧压痛明显，并多有硬性结节样软组织异常改变，母指背外侧及第二跖骨内侧麻木或感觉过敏。（图4-37）9．下肢皮肤的脊神经节段性支配（1）下肢前面皮肤脊神经节段性支配：股部和膝部前面由外侧上方向内侧下方依次为第一至第三腰神经前支；小腿部前内侧为第四腰神经前支，外侧为第五腰神经前支；踝部前方和足背区的内侧为第四至第五腰神经前支，外侧为第一骶神经的前支。（图4-38）（2）下肢后面皮肤脊神经节段性支配：大腿和小腿后侧近中线附近由第二骶神经分布，足的外侧缘、小趾及足底均由第一骶神经分布，第三、第四骶神经分布于臀部及会阴部。但应该注意，阴囊（阴唇）的后部由第三骶神经分布，而它们的前部则由第一腰神经分布。?图4-38下肢皮肤脊神经节段性支配

五、表面标志及体表投影（一）臀部1．髂后上棘顺着髂嵴向后触摸，突向后下方的骨性隆起为髂后上棘。在臀上部髂后上棘的表面有一皮肤凹陷，在此按压亦可触及。在髂后上棘的下方为髂后下棘，一般不易触及。临床应用：（1）髂后上棘处平对骶髂关节。当其半脱位时，多向后上方，此时髂后上棘明显突起。（2）两侧髂后上棘的连线在后正中线上适对第二骶椎棘突，此平面也是第一、第二骶后孔分界线。（3）硬脊膜囊和蛛网膜下腔亦以其盲端终止于该平面。（4）髂后上棘平对骶髂关节的中央。2．坐骨结节位于坐骨体与支相互会合处的后部，骨质粗糙而肥厚，称为坐骨结节。人体站立时，该结节被臀大肌下缘所覆盖，难以摸清。如果要触诊坐骨结节，则应让患者的髋关节处于屈曲位，此时结节滑出臀大肌下缘方能触及。坐骨结节下端位置与股骨小转子在同一平面。顺着坐骨结节向下内按压，尚可触及耻骨下支。临床应用：（1）坐骨结节是重要的骨性标志，髂前上棘至坐骨结节的连线称为髂坐线又称奈拉通线（图4-39）。坐骨结节的下端与股骨小转子在同一平面，这个平面同时也是股方肌与大收肌坐骨部的分界线。图4-39奈拉通（Nelaton）线（2）坐骨结节在人体处于坐位时，为骨盆的最低点，也是负重点，此时人体的重量就落在坐骨结节处，而不是由尾骨负重，因尾椎末端实际上位于坐骨结节平面之上。（3）在臀大肌与坐骨结节之间有一滑膜囊，名臀大肌坐骨囊，此囊可因长时间坐于硬面上（如裁缝、马车工人和骑马者）反复受刺激而发炎。发炎后局部肿胀、压痛，在坐骨结节部较深层可摸到边缘较清晰的椭圆形的肿物并与坐骨结节部相粘连。（4）坐骨结节腱附着部损伤，坐骨结节是股后群肌，即股二头肌长头、半腱肌、半膜肌的起点，若大腿后侧肌群受到过度的牵拉或强烈的收缩，可使肌腱附着部发生损伤，导致坐骨结节部疼痛，走路时跛行，运动受限。可进行腘绳肌收缩抗阻触摸试验，即患者取俯卧位，两下肢伸直，医者一手握住患侧距小腿关节上部，令患者用力屈曲膝关节，在对抗阻力下屈膝；医者另一手触摸压痛点，坐骨结节都有压痛者为阳性。3．股骨大转子旧称股骨大粗隆，位于股骨颈与体连接处的外侧。大转子的尖端位于髂前上棘和坐骨结节连线的中点处。距髂嵴结节处下约一掌宽。皮下脂肪不多者，因大转子上方有臀中肌，局部可出现一凹陷，在下肢内收时又可突出。大转子的上缘因阔筋膜紧附于髂嵴与大转子间，故不易摸出，只有当大腿外展时，因阔筋膜松弛，大转子上缘才比较容易摸到，检查者的手指甚至可以深入转子窝内。一般用手指按在大转子上并旋转下肢，可感到其活动。临床应用；（1）正常情况下，股骨大转子尖端恰好位于髂前上棘和坐骨结节连线的中点处，若大转子尖向此线上方或下方移位时均为异常现象，多见于髋关节脱位、股骨颈骨折及髋内翻等。?（2）大转子上移观察法：即让患者站立，检查者将两手拇指各按在其两侧髂前上棘处，食指按在大转子尖端，其余三指放在大转子后方作固定作用。两侧对比观察，即可从两手食指的高低，判断患侧大转子是否上移（图4-40）。

图4-40大转子上移观察法

（3）大转子尖端约位于耻骨联合的上缘，亦相当于髋关节中心平面。左、右大转子尖和耻骨联合上缘三点呈一线，此联线又称奇恩（Hiene）线（图4-41）。图4-41奇恩线（4）长期卧床且消瘦的患者，因大转子特别明显隆起，覆盖其表面的皮肤长时间受压后容易形成褥疮。（5）股骨大转子部滑膜囊有浅、深之分。浅囊位于皮下，深囊位于臀大肌腱与大转子外侧部之间。浅囊发炎时，有波动性长圆形肿物出现，压痛明显；深囊发炎时，大转子后方生理凹陷消失，以结核性者为多，局部可有压痛，髋关节运动受限较轻，纵向挤压痛不明显，可与髋关节炎相鉴别。4．股骨头股骨头深嵌在髋臼内，一般不易触及，在腹股沟韧带中点的后下方。若用手指在上稍加压力，再使下肢回旋活动时，即可觉察股骨头在指下滑动，其浅面可摸到股动脉搏动，动脉的外下侧为股神径，内侧为股静脉和淋巴结。临床应用：检查股骨头及髋关节时，常用两手扪诊法。即让患者仰卧，两腿伸直。检查者两手各以拇指放在腹股沟韧带中点下方，其余四指按在大转子后上方两侧作对比触摸，可以确定髋关节的轮廓及股骨头的位置等。如为髋关节后脱位，正常股骨头所在的区域出现空虚感和凹陷感；如为髋关节前脱位时，则股骨头很容易在耻骨和闭孔部位触及。髂坐线：由髂前上棘至坐骨结节的连线为髂坐线，又称奈拉通（Nelaton）线。(图4-39)正常情况下，髂坐线恰好通过大转子尖端。若大转子尖向是、此线上方或下方移位时均为异常，多见于髋关节脱位、股骨颈骨折等。（二）膝部1．髌骨系人体内最大的籽骨位于膝关节前面皮下，股四头肌腱扩展部内。其表面界线极为明显，可摸清其下方的髌尖，上方的髌底。当股四头肌松弛时，髌骨可向上、下及左、右作适当的活动；当股四头肌收缩时，髌骨可随之向上、下移动，且较固定。髌骨周围轮廓清晰，髌骨上缘有股四头肌总腱相连；其两侧隆起之肌肉，为股四头肌的内、外侧头。膝关节伸直位股四头肌松弛时，髌骨可被自由的左右推动，当股四头肌收缩时则不易推动。髌骨两侧，有两纵形凹陷，称内、外侧髌骨旁沟，与髌骨上缘之髌骨上沟；相连成一马蹄形凹陷。膝关节内积液或肿胀时此马蹄形沟即行消失。膝关节置半屈位时，髌韧带之两侧，也有两个凹陷处，外观如“象眼”，髌韧带则如“象鼻”。关节肿胀时，“象眼”即行消失。当在膝关节强度屈曲或股四头肌收缩时，髌韧带两侧隆起，乃为髌下脂肪垫所在处，触之有波动，误为肿胀（图4-42）。图4-42膝关节前面观及常见压痛点临床应用：（1）髌骨骨折：由于髌骨的位置浅表，可因外力直接的打击而发生粉碎性骨折；也可由于间隙暴力而引起横行骨折。骨折后，局部压痛，刮髌试验（即以拇指甲背面，在髌骨表面从上向下划过，可触及微小的骨折间隙）阳性，有时可扪到骨折横行凹陷。（2）浮髌试验：让患者伸膝，肌肉放松，检查者以手指按压髌骨，一压一放，反复数次，如感到髌骨有叩击股骨髌面的撞击感，或髌骨有明显的浮动感，压之下沉，放之浮起，均为阳性，说明关节腔内有积液（图4-43）。

图4-43浮髌试验?（3）髌阵挛：如膝跳反射极度亢进时，可出现髌阵挛。即检查者以一手的拇指和食指按在患者的髌上缘，然后如冲击状向下推，同时可见到髌骨有节律地跳动为髌阵挛。（4）髌周肿块：①髌前方肿块，可能为髌前皮下囊炎。推挤此肿块，无移动性和无回缩性，但有波动性，且不因膝的屈伸而变大或变小。②髌上方肿块，可能为髌上囊积液。髌上囊实际上是膝关节腔的髌上延伸部分，故只有在站立伸膝时，腔内积液被挤出而聚集于此，才显示出一肿块。而当屈膝时，此肿块即消失。③髌下方肿块，常见有髌下滑膜炎或胫骨粗隆骨骺炎。④髌侧方肿块，若髌外侧肿块，可能为侧半月板囊肿，此囊肿当伸膝时出现，屈膝时又缩入关节腔内。若髌内、外侧出现肿块，可能为关节积液2．股骨内、外侧髁股骨的下端膨大，形成内、外侧髁，两髁几乎全部位于皮下，外侧髁较内侧髁尤为显著，于膝关节的内上方和外上方均易触及。在膝关节屈曲时能摸到股骨髁接触髌骨的关节面，该面的外侧缘在皮下有一隆起之骨嵴。在内侧髁的内侧面及外侧髁的外侧面均有一粗糙的凸隆，称为内上髁与外上髁。内上髁较大，为膝关节胫侧副韧带附着部，内上髁的顶部有一三角形的小结节，为收肌结节，有大收肌腱附着，收肌结节相当于股骨下端骺线的平面。用指尖沿股部的内侧缘向下，首先摸到的骨性隆起即是收肌结节。外上髁较小，有膝关节腓侧副韧带附着（图4-44）。图4-44膝关节3．胫骨内、外侧髁外胫骨上端内、外两侧的膨大处，位于膝关节内、外侧的下方，并分别与股骨内、外侧髁相对。内侧髁较大，外侧髁较突出，均易在皮下触及。其下稍向后约3.7cm为腓骨头。在外侧髁的表面可触及一明显的结节，为髂胫束的主要附着处。4．胫骨粗隆位于胫骨上端与体相接处的前方，为一呈三角形的粗糙的骨性隆起，在膝关节的前下方可清楚地见到，顺着髌韧带向下很容易触及，胫骨粗隆是髌韧带的抵止点。胫骨粗隆与腓头在同一平面上。胫骨粗隆的骨骺一般为胫骨上端骨骺的舌状延长部分，但有时也可成自一单独的骨化中心，至20岁时完全融合。故胫骨粗隆的骨骺为髌韧带抵止部的弱点，可因股四头肌腱牵拉造成急性撕脱或慢性软骨炎。5．腓骨头为腓骨上端的锥形膨大，又称腓骨小头。体表位于胫骨外侧髁后外稍下方，与胫骨粗隆在同一平面上。当膝关节屈曲时，可在膝关节的外侧下方看见腓骨头形成的隆起。腓骨头的顶部呈结节状呈腓骨头尖，有股二头肌腱及腓侧副韧带附着。腓骨头及股二头肌腱均易触及。临床应用：（1）腓总神经由腓骨头后面及腓骨颈外侧绕过。腓总神经在此位置表浅，紧贴骨面，可因腓骨颈骨折，腓骨头撕脱、膝腓侧副韧带撕裂以及石膏绷带固定过紧等原因而造成损伤。在小腿上石膏绷带时，为防止绷带过紧，压迫腓总神经，一般应在腓骨头、颈处加上衬垫。（2）腓骨上端骨骺线在腓骨头的远侧，关节囊外，故腓骨干的结核一般不会蔓延至胫腓关节。而胫骨的骨骺线在关节腔内，故胫骨上端的结核极易蔓延至胫腓关节。（3）腓骨头在正常情况下由肌腱、韧带所固定，但在韧带、肌腱损伤时，易在胫骨周围向前、后移动，形成上胫腓关节紊乱症。6．髌韧带位于膝关节前部，为股四头肌腱的延续部分，上方起于髌骨尖，向下止于胫骨粗隆，长约8cm。髌韧带肥厚而坚韧，全长均可摸到，是全身最强大的韧带之一。

临床应用：（1）膝反射即叩击髌韧带所产生的神经反射，又称膝跳反射。检查时让被检查者取坐位，两小腿自然下垂，足跟离地。检查者以叩诊锤或掌尺侧缘叩击髌韧带，则引起股四头肌收缩，小腿前踢，称膝反射存在。根据该反射的程度如减弱或消失，增强或亢进可以辅助诊断某些疾病。（2）髌韧带的中部相当于膝关节平面。髌韧带两侧有自股内侧肌和股外侧肌延续来的内、外侧支持带，以加强关节囊，并防止髌骨向侧方滑脱。髌韧带的浅层及深面皆有滑膜囊，分别称髌下皮下囊及深囊。（3）髌韧带断裂多由股四头肌猛烈收缩而致断裂，儿童多发生在髌尖或胫骨粗隆附着处的撕脱伤，而青年人则多在髌韧带中段断裂。7．腓侧副韧带位于膝关节的外侧，又名外侧副韧带，在股二头肌腱前方摸到一条索样结构即是。该韧带上方起自股骨外上髁，向下止于腓骨头，不与关节囊和半月板相连。当屈膝及小腿旋外时，腓侧副韧带松弛，容易摸到。反之，腓侧副韧带紧张，则不易摸清。临床应用：腓侧副韧带损伤，临床上比胫侧副韧带损伤较为少见。仅当小腿对大腿强力内收并有部分或完全脱位时才发生损伤。但必须指出，腓侧副韧带一旦断裂，多伴有腓总神经损伤，引起韧带腓总神经综合征，这是腓总神经随同腓侧副韧带受到过度牵扯或断裂所致。8．胫侧副韧带位于膝关节的内侧，又名内侧副韧带。上方起自股骨内上髁（收肌结节处），向下止于胫骨内侧踝的内侧面。由于它宽而扁，与周围组织结构连接紧密，如其前部纤维与髌内侧支持带愈合，后部则与关节囊及内侧半月板愈合。所以，胫侧副韧带一般不易触及，只能从体表沟划出它的轮廓（图4-45）。临床应用：胫侧副韧带损伤，临床上较为常见。膝关节在全伸位或全屈位时，胫侧副韧带均呈紧张状态，比较稳定，不易受到损伤。但在半屈位时，胫侧副韧带松弛，并有50°外展及轻度旋转活动，此时最易遭受损伤。胫侧副韧带断裂后可合并内侧半月板和前交叉韧带的撕裂伤，甚至引起膝关节脱位。胫侧副韧带损伤后必须及时修复，如让其在松弛状态下愈合，必将影响膝关节的稳定性。图4-45膝关节韧带9．髌旁沟在髌骨与股骨内、外侧髁之间，有两条纵行的凹陷，分别称内、外侧髌旁沟。如皮下脂肪较多，此沟即不典型。被动伸膝使股直肌松弛时，内、外侧沟与髌骨上缘的横行沟共同作马蹄形，围于髌骨四周。但在膝关节肿胀时，此马蹄形沟即消失。相反，此沟膨胀成马蹄形嵴，关节穿刺常在此处进针。在内、外侧髌旁沟之下方，即髌韧带的两侧有两个隆起，在股四头肌收缩时更为显著，此隆起代表膝关节滑膜外脂肪垫，介于股骨髁与胫骨髁之间。伸膝时，脂肪垫摸上去给人一种波动感，不要误诊为膝关节内有积液。（三）足踝部1．胫骨下端与内踝顺着胫骨的前缘和内侧面向下触摸直至踝部，可摸清胫骨的下端和内踝。由于胫骨的下端近似四方形。所以，其前缘不如上部的胫骨前嵴明显，但胫骨的内缘却比上部容易摸清。内踝位于距小腿关节的内侧，是胫骨下端内侧骨质形成的一个粗大的隆起，容易观察和触及，是重要的骨性标志。在内踝的前方，有大隐静脉经过，位置比较恒定，故该处是行大隐静脉穿刺或切开的部位。2．跟骨为跗骨中最大者，位于距骨的下方，呈不规则长方形，前部窄小，后部宽大，

形成足跟部的隆起。跟骨的最后端膨大，称跟骨结节，顺着跟腱向下可清楚地触及。跟骨结节的骨骺属于牵拉性骨骺，有跟腱附着其上。如长期的跑跳运动，小腿三头肌长期反复而强烈的收缩产生的牵拉力，通过跟腱集中于跟骨结节的骨骺上，可使其发生慢性损伤和缺血性变化。3．第一跖骨短而粗，其底在第一楔骨的前方可触及，有部分的胫骨前肌腱附着。由此向前，沿足的内侧缘向前摸可触及第一跖骨的体；在母趾根部可清楚地摸到第一跖骨头，有母趾外翻者更为突出。第一跖骨粗短而坚强，在负重上最重要。当人体站立时，足底时有三点负重。其中足跟负重约占50%，而母趾和小趾联合负重约50%，由于第一跖骨头粗大，通常还有两个籽骨垫在头下，故母趾球的负重比小趾的负重大得多。4．第五跖骨粗隆第五跖骨底外侧部特别膨隆，称第五跖骨粗隆，在足的外侧缘中部明显地隆起于皮下，很容易摸到。由此向前可摸到第五跖骨体及头，由此向后与外踝尖连一线，其中点稍前方是跟骨与骰骨间的跟骰关节。第五跖骨粗隆本身是腓骨短肌的抵止处，如该肌腱猛烈的牵拉，可造成第五跖骨粗隆撕脱性骨折，而非肌腱断裂。5．足弓足弓主要由足骨构成，有纵、横两弓，并有韧带和肌肉来维持。临床应用：（1）平足症，又称扁平足。指维持足弓的组织过度劳损，先天性软组织发育不良或骨折脱位等损伤，均可导致足弓塌陷而形成平足症。这样的患者由于足弓失去了弹性，不便于长期站立和行走，否则可以产生足部疼痛和不适。（2）弓形足，又称高弓足。因足纵弓过高，故站立时，足底中部始终不能着地。前高弓足，主要时由于第一跖骨头下沉所致，故上推第一跖骨头时，可使此畸形消失。后高弓是因为跟骨位置异常的垂直位所致。（图4-46）图4-46足弓6．膝关节的内侧面，自前向后有一系列肌腱附着：缝匠肌、股薄肌、半膜肌、半腱肌。这些肌健都止于胫骨上端的内侧面，其终腱相互呈放散状排列，尤如“鹅趾”。膝关节外侧有髂胫束斜过。?7．踝关节的内髁、外髁及腓骨下1/3处，皆在皮下可摸到。外髁较小，低于内髁约0.5cm，且在其后约2cm左右，内髁较大。8．在内髁、外髁的前方及跟腱的两旁，各有沟状凹陷处。当髁关节积液肿胀时，这些凹陷均行消失。9．自外髁尖到第5跖骨基底粗隆间，划一连线，其中点正相当于跟骰关节。站立时，在足背的外侧、外髁的前方，可见一圆形的肌肉隆起，宛如半个核桃。于足趾背伸时，尤其明显突出，此乃趾短伸肌肌腹。常有人误诊为异常的肿块或肿瘤而行手术者有之，应引起警惕。六、下肢血管的体表投影（一）下肢动脉1．股动脉在大腿稍屈曲并外展和旋外的状态下，从腹股沟中点至股骨内侧髁上方，即收肌结节处连一线，该线的上2/3段正好是股动脉的体表投影。（图4-47）图4-47下肢动脉的体表投影临床应用：（1）在腹股沟韧带中点稍下方，股动脉位置表浅，可摸到其搏动，按在股动脉搏动处的手指正好位于股骨头的表面。其下肢外伤出血时，可把股动脉压向耻骨上支进行临时止血。

（2）股动脉位于股三角的一段，是临床上施行股动脉穿刺，采取动脉血或在紧急情况下输血、输液的部位；也是行下肢血管造影和动脉插管化疗的地方；还可以在这里向近侧插导管，行主动脉造影或选择性肾动脉、腹腔动脉或肠系膜动脉造影等。（3）股静脉穿刺，股动脉在股三角一段其外侧约一横指处有股神经，内侧紧邻股静脉。临床上若施行股静脉穿刺时，首先摸到股动脉的搏动，然后在其内侧进行穿刺。或者在腹股沟韧带的内、中1/3交界处下方二横指（约3cm），适在股动脉搏动的内侧穿刺，边进针边抽吸，即可进入股静脉抽出静脉血。2．胫后动脉为腘动脉的直接延续，在小腿后部中线，比目鱼肌的深面下行，至内踝与跟骨结节之间分成足底内、外侧动脉。（图4-48）图4-48下肢动脉的体表股影体表投影：自腘窝中点稍下方至内踝与跟骨结节中点的连线。3．胫前动脉在腘肌下缘自腘动脉分出后，立即向前跨过小腿骨间膜上缘至小腿前部，贴在骨间膜前面下行至距小腿关节前方移行为足背动脉。体表投影：从胫骨粗隆与腓骨头连线中点至内、外踝之间中点的连线。4．足背动脉在距小腿关节前方续于胫前动脉，行至第一跖骨间隙近侧分为第一跖背动脉和足底深支而告终。体表投影：从内、外踝间连线中点到第一跖骨间隙近侧部的连线。临床应用：（1）在距小腿关节前方或踇长伸肌腱的外侧可摸到足背动脉的搏动。在此压迫足背动脉，可减轻足背因外伤所致的出血。（2）在患下肢血栓闭塞性脉管炎时，可通过触摸足背动脉来估计肢端血液循环情况和预测预后。但应注意有少数人有缺少足背动脉的变异情况，故摸不到足背动脉的搏动并不就是血栓闭塞性脉管炎，尚应结合其他缺血性症状来考虑。（二）下肢浅静脉1．足背静脉弓足背静脉弓时足背静脉网最发达的部分，横位于足背跖骨的远侧端，隔皮肤清晰可见。足背静脉弓接受足背静脉的注入，静脉弓的内、外两端向后移行为内侧缘静脉和外侧缘静脉。内侧缘静脉向上延续为大隐静脉，而外侧缘静脉则延续为小隐静脉。内、外侧缘静脉与足背静脉弓之间有许多静脉支相互吻合组成足背静脉网，位于足背浅筋膜内，并与足背皮神经相交织。临床应用：（1）足背静脉弓的顶点一般不超过足背动脉干末端前方1.5cm处的平面。切取足背皮瓣时，下界应在足背动脉搏动末端前方至少2cm处，才能保证不切伤静脉弓。偶有静脉弓顶点位置过低者，如双弓型足背静脉弓，切取足背皮瓣时可能伤及。（2）足背静脉弓和足背静脉网内均没有瓣膜，血液可向大隐静脉和小隐静脉两个方向回流。图4-49大隐静脉、小隐静脉2．大隐静脉是全身最长的浅静脉，其行程为：起始于足背静脉弓的内侧端，经内踝前方约1~1.5cm处，即内踝前缘和胫骨前肌之间，继之沿小腿内侧上行，在胫骨前缘后方约3.5cm，下行于胫骨内缘的后方。然后在胫骨内侧髁和股骨内侧髁的后方上行至大腿内侧收肌结节处，此处离髌骨内缘一手掌宽，由此再向外上方至耻骨结节外下方3~4cm处，穿卵圆窝注入股静脉。（图4-49）临床应用：

（1）当需要急救或大量输血、输液时，可在内踝前方行大隐静脉切开，也可在耻骨结节外下方切开。在外踝前方行大隐静脉切开时，应注意保护与其伴行的隐神经。若不慎将紧挨着它的隐神经一并结扎，此时患者会感到难以忍受的疼痛。（2）大隐静脉曲张，在长期站立工作的人中易于发生。一般先出现于大隐静脉主干，随后才波及其分支和交通支。在曲张处可见像蚯蚓一样的团块状，易受损伤而破裂出血。（图4-50）图4-50大隐静脉曲张（3）大隐静脉曲张时，只要深静脉没有阻塞和瓣膜功能完好，一般可用手术方法治疗。如行大隐静脉高位结扎术时，应将大隐静脉本干及其上端的全部属支（特别时股内、外侧静脉）一结扎。如漏掉一个属支，均有导致静脉曲张复发的可能。3．小隐静脉起始于足背静脉弓的外侧端，在外踝后方上升，走在跟腱外侧，继而行至小腿后面中线，经腓肠肌内、外侧头之间上行至腘窝穿深筋膜注入腘静脉。小隐静脉在小腿上部属支间吻合，并与大隐静脉的交通支吻合，数量较多，浅、深静脉之间吻合和穿静脉也较多，故此部是静脉曲张的好发部位。小隐静脉在其上端与腓肠肌内侧皮神经伴行，在下段与腓肠神经伴行，故手术切除静脉曲张时，应避免损伤彼此交错的皮神经。附一、各主要关节运动所参与的肌肉附二、脊髓的节段性支配１．脊髓对皮肤的节段性支配２.脊髓对肌的节段性支配第五节病案讨论1．一患者因蛛网膜下隙出血，拟进行腰椎穿刺。临床解剖学问题：（1）腰椎穿刺时，髂骨的那些部位是重要的临床体表标志？（2）成人脊髓通常在何处终止？（3）穿刺应在何处进行？（4）穿刺需经过那些结构？病例讨论：从后面触及髂棘的最高点，是腰椎穿刺中最重要的体表标志。两侧髂棘最高点的连线正对L4-L5椎间隙，穿刺针进入蛛网膜下隙抽取脑脊液即以此为标志。成人脊髓通常终止于T12和L1椎骨之间的椎间盘处，但也可终止于T12和L1或L2和L3椎骨之间的椎间盘处。穿刺针通常由L3和L4或L4和L5椎间隙刺入。穿刺需经过皮肤皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外隙→硬膜→蛛网膜→蛛网膜下隙2．一少年在距髌骨底近侧约5cm处被刀刺伤，由于伤势不重并没有就医。两天后大腿下部出现肿胀和压痛，病人因剧痛而来看急诊。临床解剖学问题：（1）此区大腿深部是何结构发生液体积聚？（2）此区外伤与膝关节有何关系？病例讨论：髌上囊位于此区大腿深部，几乎与膝关节腔自由相通。外科中常将髌上囊看作是膝关节

腔的一部分。因此大腿远端前面的外伤常可引起髌上囊的感染，感染可蔓延至膝关节。3．足球比赛中，一运动员膝部的外侧面被重重踢到。教练知道你为医学院学生，已学过解剖，遂让你触诊该运动员的腓骨头。临床解剖学问题：（1）如何触诊腓骨头？（2）什么骨性标志可被用来触诊腓骨头？（3）触诊到腓骨头的重要意义？病例讨论：腓骨头位于膝部后外侧皮下，与胫骨粗隆位于同一水平。能够触诊到腓骨头非常重要，因当有严重外力作用于膝部外侧面时，腓骨颈常发生骨折。而且腓总神经绕腓骨颈走行，在腓骨颈骨折时常致腓总神经损伤或离断。4．足球比赛中，一前锋被后卫踢到小腿的后外侧，前锋扶住膝部并感剧烈疼痛。临床解剖学问题：（1）足固定站立于地面时，如膝部外侧受到外力撞击可能发生何种损伤？（2）在其他哪些运动中常发生此类膝部损伤？（3）此膝部损伤的机制是什么？病例讨论：此种撞击或扭伤可导致内侧副韧带损伤。韧带的撕裂也可导致内侧半月板和前交叉韧带的断裂。当滑雪运动员的滑雪板卡在雪中，身体因惯性向前摔倒时，也可发生此类韧带损伤。?5．足球运动员的膝部呈适当的角度屈曲时，胫骨受到指向前外方外力的作用。教练检查其膝关节时发现前“抽屉征”呈阳性。临床解剖学问题：（1）什么是前“抽屉征”？（2）当膝部呈适当角度屈曲且胫骨受到严重外力而向前移动时，可导致何种膝关节损伤？（3）在什么运动中常发生此类损伤？（4）此类损伤常合并其他那些部位的损伤？病例讨论：前“抽屉征”是指膝关节不稳，当屈曲的小腿被向前牵拉时，膝关节向前运动。如果外力使胫骨相对于股骨向前方移动时，常可致前交叉韧带撕裂。这是运动中，特别是滑雪运动中最常见的损伤。在一些更复杂的膝关节损伤中，常合并前交叉韧带的撕裂伤，腓侧副韧带的撕裂伤。同时半月板也常同时伴发损伤。6．一青年小腿前外侧被严重踢伤。数小时后小腿疼痛逐渐加剧并发生肿胀。患者不能伸伤侧足趾，足亦不能背屈。在行走时出现足下垂，而胫、腓骨均未发生骨折。临床解剖学问题：（1）解释患者出现上述体征和症状的解剖学基础。（2）在检查中，还可能出现哪些其他的体征？3）应怎样缓解患者小腿的严重疼痛？病例讨论：这些体征和症状提示发生了急性小腿前筋膜间隙综合症，这是由胫前动脉出血所造成的。前筋膜间隙内的压力升高可压迫其内的腓深神经，故病人不能伸脚趾和使足背屈。胫前动脉和腓深神经受到严重压迫可导致足下垂和产生跨阈步态。由于足背动脉是胫前动脉的终支，胫前动脉受压和出血也可导致足背动脉搏动的消失。产生的严重疼痛可通过筋膜切开术而缓解（切开小腿肌间隔减轻筋膜间隙内的压力）。

7．一人每天坚持慢跑数千米，其中要上好几段台阶。自述其右侧股骨大转子后方有压痛，疼痛可向大腿放散。在检查时如对抗大腿的外展和外旋，则可加剧疼痛。临床解剖学问题：（1）导致患者髋部疼痛的原因是什么，是髋关节的炎症还是转子囊的炎症？（2）诊断的解剖学依据是什么？（3）为何在对抗大腿外展和外旋时疼痛加剧？病例讨论：此例中的症状和体征提示发生了大转子囊炎（转子囊发生感染）。此损伤常由上楼梯或爬山等重复运动而引起。在这些运动损伤中，臀大肌及其上部的腱性纤维在转子后方出现压痛点为特征。由于髂胫束在其走行上得到臀大肌和阔筋膜张肌的腱性加强，因此疼痛可沿大腿向下放散。大腿被动外展或外旋时可增加转子囊上的压力而引起疼痛。8．一62岁男子述左臀部持续性疼痛，并可沿大腿后面放散。体格检查：在检查中，患者指出疼痛最剧烈的区域位于坐骨大切迹处。以患者股骨大转子尖和坐骨结节之间的中点与到膝部约1/2处的大腿中线作一连线，沿此线进行压迫也可引起疼痛。在坐位时，患者左小腿由于剧烈疼痛而不能完全伸直。在患者呈仰卧位时，检查者以一手置于其在膝关节前面，使患者小腿伸直，并缓慢升高患者左下肢，当抬至75°时，可引起患者疼痛。此时如使患者足背屈则可加重疼痛。对患者腰下部行MRI检查，可见L5/S1椎间盘突出。诊断：L5/S1椎间盘突出合并第1骶神经根受压。临床解剖学问题：（1）此例中的症状是由什么神经损伤引起的？（2）此神经源自脊神经的哪些节段？（3）为什么患者的直腿抬高试验可引起疼痛？（4）为什么当足背屈时疼痛可加剧？（5）何种腰部损伤可产生臀部和股后部的疼痛？（6）你认为在解剖学上还有哪些损伤（由疾病或创伤引起）可导致病人产生这些症状？病例讨论：根据病人疼痛的部位及从大腿后部向下放散的特征，可清楚地推断是骶丛最大的分支——坐骨神经根受到了压迫。坐骨神经起自脊髓L?4-S?3节段，由骶丛分出后穿坐骨大孔下部离开骨盆，从梨状肌下缘延伸至大腿远端1/3，此路径与患者疼痛发生的部位相一致。在直腿抬高试验中，当下肢被抬高时由于坐骨神经受到牵拉可引起疼痛。足背屈时可增加对坐骨神经及坐骨神经根的牵拉而使疼痛加剧。椎间盘向后外侧突出是坐骨神经痛的常见原因，最常受到累及的是第1骶神经根。L5和S1间椎间盘突出可压迫前根和后根而产生坐骨神经痛，并可合并腰下的疼痛。坐骨神经痛也可由于坐骨神经或其在盆部、臂部及股部的分支受到压迫（如肿瘤）梨状肌综合征而引起。在神经发生炎症反应（神经炎）或其脊髓鞘发生炎症而影响到神经时也可引起疼痛。

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