你了解骨关节炎吗纪念世界骨关节炎日10

你了解骨关节炎吗？纪念世界骨关节炎日（10月12日）

什么是骨关节炎？

根据版《骨关节炎诊疗指南》，骨性关节炎（osteoarthritis,OA）是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，预计到年将成为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济担。年，中华医学会骨科学分会发布的《骨关节炎诊治指南》对我国骨关节炎的诊断及治疗起到了巨大的指导和规范作用。为及时反映当今骨关节炎药物和手术治疗的新理念和循证医学进展，优化骨关节炎诊疗策略，自年6月开始，中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内关节领域相关专家，根据近年骨关节炎药物及手术治疗的最新进展，参考国内外骨关节炎诊疗指南，遵循科学性、实用性和先进性原则对原指南进行更新。

一、骨关节炎定义：

骨关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关，病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。多累计负重大，活动多的关节，如膝关节、髋关节、脊柱等部位，手部也是本病好发部位之一。好发于50岁以上人群，女性略多于男性，调查结果显示，60岁以上人群中约70%，80岁以上人群中约90%有骨关节炎放射学表现，其中10%-30%有临床症状。病情发展到晚期多有不同程度畸形，致残率高。

二、骨关节炎分类

1.原发性骨关节炎

原发性骨关节炎多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。女性多于男性，病程发展缓慢。如图所示：

2.继发性骨关节炎

可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。例如关节内骨折引起创伤性关节炎，关节韧带损伤（比如膝关节韧带损伤，踝关节韧带损伤等等）关节不稳定引起骨关节炎。常局限在单个或少数关节，病程发展快，预后较差。

如图所示：关节内骨折(胫骨平台骨折及胫腓骨远端粉碎骨折）引起创伤性关节炎

关节内骨折(胫骨平台骨折及胫腓骨远端粉碎骨折）引起创伤性关节炎

膝关节交叉韧带断裂造成关节不稳引起骨关节炎发生

三、骨关节炎流行病学

骨关节炎（OA）好发于中老年人群，发病率高，65岁以上的人群50%以上为OA患者。累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱(颈椎、腰椎)等关节，来自中国健康与养老追踪调查数据库(ChinaHealthandRetire-mentLongitudinalStudy,CHARLS)的研究结果显示，我国膝关节症状性OA（膝关节KellgrenLawrence评分≥2分，同时存在膝关节疼痛）的患病率为8.1%；女性高于男性；呈现明显的地域差异，即西南地区(13.7%)和西北地区(10.8%)最高，华北地区(5.4%)和东部沿海地区(5.5%)相对较低。从区域特征来看，农村地区膝关节症状性0A患病率高于城市地区。在城市人口中，手部关节OA的患病率为3%(男性)和5.8%(女性；髋关节影像学OA（采用Croft等的标准，即双侧髋关节正位X线片上存在以下影像学征象中的任意一条：关节间隙最窄处≤1.5mm；≥2分的骨赘，及上外侧关节间隙狭窄≥2分或上内侧关节同隙狭窄≥3分；其他≥3分的OA影像学征象）的患病率为1.1%（男性）和0.9%（女性），农村地区髋关节0A患病率为0.59%。随着我国人口老龄化的进展，OA的发病率还有逐渐上升的趋势。

四、骨关节炎病因及病理

1.骨关节炎根据致病因素可分为原发性和继发性，常见致病因素有年龄、异常生物力学（生物力线改变）、身高体重指数（BMI）、性别及遗传等，其中年龄是最主要危险因素。

2.病因迄今为止尚不完全清楚，学界各种有各种不同学说，目前得到公认的是原发性骨关节炎的发生和发展是一种长期渐进的病理过程，是多种因素相互作用导致发病。

3.最重要病理改变是关节软骨（老百姓说的“脆骨”）发生磨损和代谢异常，负重部位的关节软骨最先发病。

4.其次是软骨下骨的改变，负重较多部位软骨下骨密度增加，呈象牙质改变；负重较少部位的软骨下骨发生萎缩，形成囊性改变。软骨下骨随着生物应力的变化不断再塑形，导致关节畸形。

5.在软骨的边缘，韧带或肌腱附着处，因血管增生，软骨内化骨形成骨赘。同时关节囊性纤维变性和增厚，进一部限制关节活动，患肢肌肉逐渐出现失用性萎缩，肌力下降。

五、通过询问病史及查体，骨关节炎患者有哪些临床症状呢？（也是患者来就诊经常描述各种不适）

（一）疼痛：也是患者最痛苦，来看病最主要原因，那么引起疼痛原因有哪些呢？

1.软骨退变本身不引起疼痛，有如下可能原因：

（1）软骨下骨微骨折引起；（2）软骨下骨骨内压增高，刺激骨内膜引起；（3）大量关节积液刺激关节囊内痛觉感受器引起；（4）关节边缘骨质增生，造成骨膜剥离引起；（5）骨关节畸形，异常负荷刺激关节内或关节周围的肌腱或滑囊引起。

2.早期疼痛减轻，或仅表现为不适感，活动后加剧，休息可缓解。

3.晚期可出现静息痛和夜间痛。

（二）关节功能障碍和畸形（患者自诉关节伸不直，关节变弯了）

1.骨关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常和关节活动受限两大类。

2.早期关节活动协调性异常表现为关节打软腿和错位感。

3.早期关节活动受限是有肌肉保护性痉挛引起的，表现为清晨起床后或白天长时间关节不活动后，自觉关节僵硬，而稍活动后即可恢复正常，骨关节炎造成这种僵硬一般不会超过30分钟。

4.骨关节炎发展到晚期，肌肉挛缩时间越来越长，导致肌肉萎缩及软组织结构性挛缩，使关节出现屈曲或内翻畸形，主动和背动活动均受限制，活动僵硬不适。

5.严重时关节活动过程中可闻及摩擦音，并出现关节积液。关节内有游离体时可出现关节交锁。

六、考虑患者为骨性关节炎，需要哪些辅助检查予以确诊呢？主要是膝关节X线片。我们了解下骨关节炎患者影像学表现及实验室检查.

（一）骨关节炎的X线表现

从左往右演示了正常膝关节-单间室磨损-膝关节半脱位-再到最后全膝关节软骨磨损。

1.骨关节炎首选和必选的检查。

2.软骨早期退变时，X线可能为阴性。但随着软骨逐渐磨损，关节间隙变窄，与类风湿关节炎均为变窄不同，主要是负重部位变窄明显。

3.伴随关节间隙变窄，边缘有骨赘形成，软骨下骨硬化，在临近关节面的松质骨内可见囊性变，有时可见游离体，关节内积液时可见关节囊肿胀。

4.晚期骨性关节炎间隙基本消失，关节变形，力线偏移，可出现半脱位。

5.一般不会出现骨性强直，但大量骨赘增生时也可能导致关节活动度完全丧失。

(二)骨关节炎CT及核磁共振检查

通过膝关节核磁共振发现关节软骨退变，软骨下骨出现囊性变，半月板及韧带出现磨损性损伤，关节内有游离体，髌骨周围出现.

1.对于骨关节炎而言，CT和核磁共振均不是必须的。

2.膝关节合并重度畸形，严重骨缺损时，CT三维重建对评估骨缺损大小，指导手术治疗，有一定价值。

3.骨关节炎患者核磁检查可能会出现半月板撕裂，前交叉韧带损伤等影像学表现，这是关节炎机械磨损所致，需与运动损伤所致的半月板和韧带撕裂鉴别，因此对于骨性关节炎重的病人不建议行关节镜下半月板和韧带修复手术。

（三）实验室检查

1.实验室检查对于骨关节炎的诊断没有临床意义，但对于鉴别诊断有价值。

2.骨关节炎患者通常血常规，血沉，C反应蛋白、类风湿因子、血尿酸、IL-1、IL-6、和PCT一般都在正常范围内，当这些出现异常要考虑感染、痛风、风湿免疫系统疾病可能。

七、骨关节炎主要与哪些疾病相鉴别呢？

1.类风湿关节炎女性多见，年龄20-45岁，早期常有低热、乏力、贫血、消瘦等全身症状。多关节炎表现，以近端指间关节多见，其次是腕、膝、肘、踝、肩、髋。发作时受累关节出现肿胀、疼痛、活动受限，缓解后遗留功能障碍或关节畸形。20%-30%的患者有皮下类风湿结节。实验室检查血红蛋白减少，类风湿因子阳性，活动期血细胞沉降率加快。X线片可见关节周围软组织肿胀影，骨质疏松，关节间隙狭窄，关节软骨下出现囊性破坏。

2.痛风性关节炎多为年轻男性患者，且随着生活水平提高，患者越来越多，症状为发作性关节肿痛，往往与饮食有关，常见致病食物有海鲜、动物内脏、饮酒等。实验室检查血尿酸和红细胞沉降率升高。

3.强制性脊柱炎可引起膝关节病变，鉴别要点时发病年龄轻，男性多见，早期感觉双侧骶髂关节及下腰部疼痛，逐渐发展至胸段和颈段脊柱强直。实验室检查红细胞沉降率加快，HLA-27阳性。X线片上常有骶髂关节炎表现，脊柱呈“竹节样”改变。

4.化脓性关节炎多见与儿童，起病前有身体其它部位感染和外伤史。起病急，有发热、畏寒、食欲减退等全身症状。关节红、肿、热、痛，不能承重，活动时有剧痛。白细胞计数和中性粒细胞计数增多，关节液混浊或脓性。

八、患者确诊为骨关节炎，需要采取什么样的治疗方法呢？骨关节炎（OA）的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。骨关节炎（OA）的总体治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗。

（一）骨关节炎非药物治疗

1.健康教育：医务工作者应通过口头或书面形式进行骨关节炎（OA的知识宣教并帮助患者建立长期检测及评估机制，根据每日活动情况，建议患者改变不良的生活及工作习惯,避免长时间跑、跳、蹲，避免频繁爬楼梯、登山，避免负重剧烈运动等可能加剧软骨磨损的生活方式。了解骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病发展，目前尚不能逆转和阻止骨关节炎发展。

2.运动治疗：通过饮食和合理的功能锻炼，主要指非负重的功能训练，推荐慢走、游泳、和平路自行车等。

（1）低强度有氧运动：采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能，缓解疼痛。应依据患者发病部位及程度，在医生的指导下选择。

（2）关节周围肌肉力量训练加强关节周围肌肉力量，既可改善关节稳定性，又可促进局部血液循环，但应注重关节活动度及平衡(本体感觉)的锻炼。由医生依据患者自身情况及病变程度指导并制定个体化的训练方案，常用方法：股四头肌等长收缩训练；直腿抬高加强股四头肌训练；臀部肌肉训练；静蹲训练；抗阻力训练。

（3）关节功能训练：主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。常用方法包括：①关节被动活动；②牵拉；③关节助力运动和主动运动。

3.物理治疗：可以增加局部血液循坏，减轻炎症反应，解除肌肉痉挛，包括热疗、水疗、超声波、按摩等，针灸关节感染的风险，谨慎使用。年美国骨科医师协会（AAOS）膝关节骨性关节炎的治疗指南，也不建议针灸用于有症状的膝关节骨性关节炎的患者。

4.行动辅助：通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，但不同患者的临床收益存在一定差异，可以采用手杖、拐杖、助行器、关节支具等可以减少受累关节负重，可以一定程度的缓解症状。

（二）骨关节炎药物治疗

1.非甾体类药物（NSAIDs类）骨关节炎（OA）患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。

（1）局部外用药物：在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服NSAIDs类药物。

（2）全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。常用的口服药物有乐松、西乐堡及扶他林等。

用药原则：①用药前进行危险因素评估，