儿童跛行该如何诊断你知道吗

儿童风湿病是一个很有挑战性的领域。如何做好一个儿童风湿科医生？这需要很广博的知识，良好的沟通技巧等等。

今天我们一起来学习儿童重要风湿病征兆的诊断：儿童跛行。

儿童跛行该如何诊断？

一，盲区警告

根据笔者的观察，国内风湿科医生教育存在一些盲区。

我们必须了解到一个事实：最常见的风湿病是局限性风湿病，而不是系统性风湿病。局限性的风湿病是指骨关节炎，韧带、肌腱、滑囊的炎症、变性；外周神经的嵌压等等。而系统性风湿病是指类风湿关节炎，系统性红斑狼疮等等全身性的炎症性病变。但国内风湿科医生教育内容太集中在系统性风湿病。反而把更常见的局限性风湿病给忽视了。所以，风湿科医生诊疗时很容易缺乏合理的临床思维、视野。

比如，面对儿童跛行，我们很多风湿科医生容易想到：幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮，甚至儿童白血病等等。但眼里就是没有一些更常见的关节、及关节周围组织病变。

盲区警告

二，简叙儿童跛行的常见病因

跛行被定义为：一瘸一拐、不平稳或费力的步态。它常由疼痛、肌无力、畸形等引起。

来自国外儿童急诊科的调研数据显示：跛行是儿童期常见主诉，每例就诊有4例跛行。国内尚未有系统的针对不同级别医疗机构的流行病学调研数据。

虽然国内早期的局部地区曾针对「脊髓灰质炎」行儿童跛行的调研；但随着该病在国内的消失，非神经病所致跛行的流行病学调研不曾有。

因此，关于儿童跛行的病因学讨论主要依据国际数据，而没有国内数据。这点需要读者仔细思考，结合自己的具体情况做思考鉴别。

多数跛行病例是由创伤、或可自发缓解的良性疾病引起；但必须及时诊断危及生命、或危及肢体功能的疾病。否则可能带来不可估量的严重后果。

根据病因学做分类：

感染：化脓性细菌性关节炎、细菌性骨髓炎、椎间盘炎、脑膜炎球菌感染后骨骼营养不良、播散性淋球菌感染、病毒感染相关的急性良性肌炎、阑尾炎等等

炎症性：一过性滑膜炎、幼年特发性关节炎、IgA血管炎（既往叫过敏性紫癜）、皮肌炎、反射性交感神经性营养不良等

血液系病变：儿童白血病、镰状细胞病趾/指炎、朗格汉斯组织细胞增生症

创伤：虐待、骨折、胫骨内侧应力综合征、应力性骨折、鞋不合脚引起的浅表创伤、足底异物或刺伤

发育相关的骨病：股骨上端骨骺滑脱、髋关节发育不良、跗骨融合、下肢显著不等长、X型腿、O型腿

无菌性骨坏死：Legg-Calvé-Perthes病、剥脱性骨软骨炎、

骨软骨病和骨突炎：K?hler病、Freiberg病、Sever病、髌骨骨突炎、Osgood-Schlatter病、Iselin病

恶性肿瘤：原发性恶性骨肿瘤、软组织肿瘤、

神经肌肉病：周围神经病、神经肌肉接头病变、肌营养不良

需要注意的是，国内风湿科医生普遍对发育相关骨病、无菌性骨坏死病、骨软骨病和骨突炎不够熟悉。笔者将在后面相对详细地介绍这些被忽视的疾病。

儿童的疾病谱跟成人颇有不同，不能把孩子看做成人的缩小版

三，了解幼童早期步态

大多数儿童都能在12月龄时借由辅助行走，15月龄时能完全独立行走，18月龄时学会奔跑。正常的步态平稳、有节奏、对称且不吃力。

但是，儿童在早期的步态跟成人又有不同，不能因此认定为异常。大多数儿童要在7岁左右才能形成类似于成人的步态。

熟悉儿童步态特征的医生不会误诊。但不熟悉的医生，可能会把儿童特征性步态看做是异常。

这种儿童步态主要是4岁前较为明显，其特征如下：

髋关节、膝关节和踝关节的屈曲增加，以降低重心，有利于保持平衡

足部外旋且双足间距大于肩宽，以便给身体提供更宽的底部支持

单腿站立时间在步态周期所占的比例更少

行走节奏较快但速度较慢，因为其步长较短。

神经系统病变引起的共济失调。这种共济失调也可以带来特征性步态。但，仔细观察可以发现共济失调性步态还会有躯干、上肢的异常。这点可以用来跟其他步态做区分。

（未完待续）

文中图片来自图虫创意

参考资料：

1，《TextbookofPediatricRheumatology》（第8版）

2，《FiresteinKelley’sTextbookofRheumatology》（第11版）,

3，《Rheumatology》（第7版）

4，Uptodate临床顾问

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