超声在银屑病关节炎中的应用价值

PsA是SpA中的一个亚型，是一组以关节炎、肌腱端炎、指（趾）炎、脊柱炎和银屑病皮疹为主要表现的疾病，临床表现异质性强。

年EULAR建议将敏感的影像学技术如超声、MRI辅助临床手段，以改善慢性关节炎性疾病诊断的准确度以及对病情的监控力度。

灰阶超声可以清晰的显示软组织如滑膜、肌腱、韧带等的形态改变，能量多普勒超声则体现了病变部位微小血管的灌注情况。由于超声技术卓越的敏感性、安全性和便捷程度，其应用已覆盖RA诊断、疾病活动度监测、预测复发和介入治疗等多方面，逐渐成为常规的诊疗项目。

骶髂关节和脊柱受累的PsA的主要病理改变为骨髓水肿和新骨形成，由于解剖结构和超声物理特性的限制，超声对其诊断的价值有限，可用于引导骶髂关节的注射治疗。外周关节受累的PsA有许多与RA类似的炎性表现如关节腔积液、滑膜炎、腱鞘炎以及骨侵蚀、骨赘等结构性损害，但PsA还具备其特征性的关节旁病变如肌腱端炎、指（趾）炎，以及独有的皮疹和甲病表现，有关超声在PsA中的应用研究近年来也是层出不穷。

超声在PsA中的应用价值

鉴别诊断：外周型PsA患者和RA的临床表现最为接近，二者可能在受累的关节区和对称性上有差别，但对于早期或抗体阴性的RA和无银屑病皮疹的PsA患者而言，仅从临床表现不易鉴别。二者均可出现关节内的病变如关节腔积液和滑膜炎，形态学上无法区分。但PsA患者会出现更多的关节旁病变，这些病变无法通过视诊识别，而敏感的超声技术可以做到，为鉴别诊断提供线索a。有研究比较了均有MCP关节受累的RA和PsA患者的超声影像，2组患者中积液和滑膜增生的比率差异无统计学意义，而二者指伸肌腱腱周炎的发生率和能量多普勒信号的分布却明显不同。65.8%的PsA患者存在指伸肌腱周围软组织的低回声肿胀，而RA患者中无一发生；92.5%的PsA患者中存在关节旁的能量多普勒信号，而86.7%的RA患者中存在MCP关节内能量多普勒信号，提示PsA患者更多出现关节旁而非关节内病变。Fournié等也有类似发现，RA和PsA患者均存在侵袭性滑膜炎和腱鞘炎，而肌腱端炎、指深屈肌腱的肌腱端病、关节外骨膜反应和皮下软组织增厚只见于PsA患者中。

有研究比较了PsA和其他类型SpA的关节超声影像，Ciancio等发现例PsA患者中11.3%存在第5跖骨头旁的滑囊炎，而例SpA患者和95名健康对照中则无此表现。PsA患者特征性的甲改变和该部位的亚临床肌腱端炎同样可以用于鉴别PsA和其他关节炎性疾病。

评价疾病活动度：超声联合临床指标已作为评价RA患者活动度并监测治疗反应的常规手段，但在PsA领域尚未提出目标治疗策略。现有多种针对PsA的临床活动度评分，也有研究者尝试制定超声的评分系统。这些评分系统或由从RA中借鉴并发展而来，或由各个研究者自行制定。格拉斯哥肌腱端炎评分系统（glasgowenthesitisscoringsystem，GUESS）是第一个提出的评价肌腱端病变的评分系统，仅用灰阶超声评价双侧下肢的5个肌腱附着点（跖腱膜、跟腱、股四头肌和髌骨上下缘）。随后D′Agostio提出的评分系统综合了灰阶和能量多普勒，评价的对象包括能量多普勒信号的强度和结构性损害。马德里超声肌腱端炎指数（Madridsonographicenthesitisindex，MASEI）在GUESS基础上增加了肱三头肌腱在尺骨鹰嘴的附着点，综合了灰阶和能量多普勒，对骨侵蚀、能量多普勒信号和肌腱端骨赘均进行评分。这些评分系统都涵盖了炎症和结构性改变，可以为诊断提供较多的信息，但对长期随访而言，敏感性可能不够。目前还没有任何一个评分系统得到广泛接受并应用于临床。

监测治疗反应：很多研究应用超声来评价PsA治疗药物的疗效，绝大部分为TNF-α抑制剂。超声评价的对象主要集中于前述PsA中的炎症性表现，如肌腱端炎、滑膜炎、甲病等，对其进行半定量的评价。能量多普勒在炎症中的变化非常敏感，已经证实在RA中可以预测疾病复发和影像学进展，研究者同样了其在PsA随访中的表现。Naredo等首先在一个包含35个中心的大型研究中分别就不同的肌腱端部位应用灰阶和能量多普勒超声评价SpA患者中肌腱端炎的治疗反应。结果表明，在整个随访期内肌腱端的骨赘、骨侵蚀和钙化不随治疗改变，而其回声、厚度和能量多普勒信号有显著改善。另一研究借鉴了RA中的SOLAR（sonographyoflargejointsinrheumatology）评分，在局部或全身性应用DMARDs或生物制剂治疗的PsA和强直性脊柱炎患者中进行验证。该评分应用半定量分级（0~3）评价肩、肘、髋和膝关节的滑膜增生和血流情况，全部患者的所有关节区的灰阶和能量多普勒超声评分均有显著改善，髋关节的能量多普勒评分除外，可能与髋关节位置较深有关。

大部分评估能量多普勒变化的研究都集中于PsA的单个领域，如关节、肌腱、肌腱端或皮肤、甲病，有研究者提出了能量多普勒综合评分（fivetargetspowerdopplerforpsoriaticdisease，5TPD）用以全面评估治疗后各个领域的血流变化，包含关节、肌腱腱鞘、肌腱端、皮肤和甲病，每项根据半定量分级评为0~3分，最高值为15分。初步结果显示经TNF-α抑制剂治疗8周后5TPD评分较基线明显改善。观察者间和观察者内部的一致性为好甚至优异，基线时的超声检查时间为（10.5±２.0）min，随访时可缩短至7min左右。

在一组应用TNF-α抑制剂治疗的银屑病和PsA患者的队列中，其皮疹的能量多普勒信号的变化也非常敏感。用超声作为随访手段较手法检查更敏感，但需要高端的机型和有经验的操作医师。目前还缺乏超声中可做为预后判断的指标的研究。从RA的经验来看，超声可以预测疾病进展和复发，我们也有理由相信在PsA患者中超声同样可以做到，但仍需要更多的研究结果和证据证实。

２年国际银屑病和银屑病关节炎研究和评价小组（GroupforResearchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritis，GRAPPA）发布了新的PsA治疗建议，在6条首要原则里即提出对PsA患者的评价需包含全部的主要临床领域：外周关节炎、脊柱炎、肌腱端炎、指/跖炎、皮疹和甲病；理想的临床评价除临床指标以外，还应包含影像学技术（如X线片、超声、MRI）。该建议还对不同受累区域和表现的PsA提出了针对性的治疗推荐，而超声对于更、更准确的判定病变的类型和程度功不可没。

鉴于超声技术的敏感、便捷、价廉和无创的诸多优势，其在各种炎性关节领域的应用正在不断拓展。超声在PsA领域的应用借鉴了很多来自RA领域的经验，但与RA相比，PsA的临床和影像表现更加复杂多样。不论是在PsA的诊断、随访和监测方面，超声技术已经积累了一定的经验；在制定活动度评分系统、定义影像学缓解方面，仍然需要更多的研究和证据，以推动其在临床的普及应用。

出处：邓雪蓉,赵娟,王昱,耿研,季兰岚,张卓莉.中华风湿病学杂志..8.21(8):-.

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