骨关节炎的用药细节一文概全

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骨关节炎（OA）

又称退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎，是一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。

本病多见于中老年人群，好发于负重关节及活动量较多的关节（如颈椎、腰椎、膝关节、髋关节等）。过度负重或过度使用这些关节，均可促进退行性变化的发生。临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。

目前OA的药物治疗已逐渐从较单一的抗炎、镇痛、缓解症状转向多方位的改善病情治疗。医生必须充分了解药物的作用机制、适应证和不良反应，同时考虑患者的关节症状和合并症，做到合理用药，避免不合理用药造成的不良反应，减少损害。如合并其他疾病，需要配合使用具有不同作用机制的药物，使各种药物相互兼容，协同发挥作用。

一、局部外用药

由于外用药物作用于局部，经皮肤渗透发挥作用，具有局部浓度高、系统暴露量少、全身不良反应少等优势，成为药物治疗的优选。根据不同作用机制、剂型、不良反应进行合理选用非常重要。

适应证：轻度OA患者、高龄或合并基础疾病较多的患者或对口服药有胃肠道反应的患者，优先选择局部外用药。中、重度OA患者可联合口服非甾体抗炎药物（NSAIDs）。

用药注意：正确选择和使用局部外用药，涂、擦、贴用药时间应充足，外涂药要均匀，间隔换药要按时，用药量要到位。外用药如引起发痒、皮疹、水泡等不良反应要及时停用，并清理皮肤，行抗过敏治疗。

禁忌证：当皮肤有伤口、皮疹及局部有感染等不良状况时应禁用，出现过敏反应时及时停药。

1.外用NSAIDs

在所有外用镇痛药中，外用NSAIDs的疗效最显著。常用于治疗OA的外用NSAIDs包括双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬钠贴剂、布洛芬凝胶、酮洛芬凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏等。

外用NSAIDs的凝胶制剂较易被局部组织吸收，疗效更佳。如酮洛芬凝胶较普通剂型疗效明显提升。局部使用洛索洛是芬钠贴剂治疗膝关节OA的效果不劣于口服洛索洛芬钠片剂。

2.非NSAIDs擦剂

主要通过影响神经肽P物质的释放和储存而发挥镇痛和止痒作用，用于缓解关节或肌肉疼痛，如外用辣椒碱等。

3.中药膏剂

将中药方剂制成贴膏、膏药和药膏。其功效以补益肝肾、活血通络、强筋健骨、改善骨代谢、缓解疼痛为主。

4.外用麻醉剂

常用药物如芬太尼透皮贴剂等。

（1）适应证：治疗中、重度慢性疼痛以及仅能依靠阿片样镇痛药治疗的难以消除的疼痛。

（2）禁忌证：对贴剂中黏附剂敏感的患者。

二、口服药

（一）、减轻症状、改善功能类药物

1.NSAIDs

口服NSAIDs是目前控制OA相关症状的首选药物。目前国内治疗OA的常用口服NSAIDs包括阿司匹林、布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸、舒林酸、阿西美辛、依托度酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、艾瑞昔布、塞来昔布、依托考昔等。

（1）作用机制：抗炎、解热、镇痛、缓解局部骨赘刺激引起的炎症症状，减轻关节肿胀等。

（2）适应证：用于症状性OA。口服药物由胃肠道吸收，可以达到较高的血药浓度，同时不良反应也相对较多。

（3）禁忌证：活动性消化道溃疡和近期胃肠道出血者，对阿司匹林或其他NSAIDs过敏者，肝功能不全者，肾功能不全者，严重高血压和充血性心力衰竭患者，血细胞减少者，妊娠期和哺乳期女性。

（4）不良反应：

①胃肠道，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；推荐使用质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。

②肾脏，肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。

③血液系统，外周血细胞减少、凝血功能障碍、再生障碍性贫血。

④少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）、肝功能损害、耳鸣、听力下降和无菌性脑膜炎等。

（5）专家共识：

①宜选用对软骨基质蛋白聚糖合成有促进作用的NSAIDs，如洛索洛芬、艾瑞昔布、塞来昔布、双氯芬酸、美洛昔康、醋氯芬酸等。

②在1种NSAIDs足量使用1～2周无效后再更改为另1种；避免同时服用≥2种NSAIDs。

③不要空腹服药，用药期间不建议饮酒；不宜与抗凝药（如华法林）联用，可能增加出血风险。

④必要时可选择特殊剂型，如肠溶剂型可减少对胃黏膜的刺激，而缓释剂型能较好地控制血药浓度，提高患者对药物的依从性。

2.对乙酰氨基酚

（1）作用机制：通过抑制前列腺素E1（PGE1）、缓激肽和组胺等的合成和释放，提高痛阈而发挥镇痛作用，属于外周性镇痛药，作用弱于阿司匹林。

（2）适应证：仅对轻、中度OA所致疼痛有效，对胃肠黏膜、肝、肾较为安全。

（3）禁忌证：对本品过敏和严重肝肾功能不全者禁用。

（4）不良反应：偶见皮疹、荨麻疹、药物热及粒细胞减少。长期大量用药会导致肝肾功能异常。

（5）专家共识：OA伴轻、中度疼痛患者通常选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过2g，如有肝肾疾病、摄入危险剂量酒精、老年人，剂量应减半；对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者，可个体化使用NSAIDs。

3.阿片类药物

阿片类口服药物有硫酸（盐酸）吗啡控释片、盐酸羟考酮控释片、可待因、氨酚待因、双氢可待因、盐酸布桂嗪、曲马多、氨酚羟考酮片等。

（1）作用机制：阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的，外周神经有阿片受体；阿片类药物可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片类药物也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。

（2）适应证：仅适用于少数对NSAIDs有禁忌或无效患者。

（3）禁忌证：支气管哮喘，上呼吸道梗阻，严重肝肾功能障碍，伴颅内高压的颅内占位性病变，未明确诊断的急腹症，妊娠期、待产期和哺乳期女性，1岁以内婴儿。

（4）不良反应：呼吸抑制、心悸、恶心、依赖性等。

（5）专家共识：由于其不良反应和成瘾性发生率相对较高，年国际骨关节炎研究协会发布的骨关节炎指南中强烈反对在OA疼痛管理中应用口服或外用阿片类药物；《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（年版）》也不推荐将阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA患者疼痛的一线药物。

因此，用药前需进行风险评估，