山西省临汾市一民营医院被举报涉嫌骗保今

近日，有山西省临汾市群众举报称，临汾和医院有限公司（以下简称“和泽佳源”）疑似存在骗取国家医保资金的行为。自年起，该医院通过乡村医生和社医部营销人员拉医院住院，以不合理收费、过度、不规范诊疗、虚构服务等方式，涉嫌骗、套保现象严重。医院曾因欺骗医保基金，年3月份被国家医疗保障局公开通报，并处违约金.13万元，终止医保服务协议。

据国家企业信用信息公示系统显示，该医院成立于年5月25日，位于临汾市尧都区古城路号，注册资金万元，经营范围为医疗服务，法定代表人张志。

据美篇网站的一篇文章介绍，该医院集医疗、体检、康复为一体，主要开展消化内科（内镜早癌诊治）、康复医学（三瘫一截）、微创妇科、外科（普外、骨科）、中医中药、健康体检(亚健康)等专业诊治。现有编制人员人，床位张。其中主任医师5名，副主任医师10人，主治医师20人，执业医师18人，主任护师1人，副主任护师1人，主管护师4人，护理56人，医技10人，行政管理及后勤人员27人。

骗保实证累累，究竟是谁挖了医保墙角？

举报人提供的相关材料显示，有微小病症患者却产生数万元至十余万元的治疗费用，甚至有关节炎或滑膜炎不适患者，在和泽佳源被“身不由己”的做了关节置换手术！还存在“借用”建档立卡户的医保卡，虚构病情诊疗，套取医保。

　（病例I）:王某民，男52岁，建档立卡户，医院做支架两个，除服高血压药外，没有其他住院经历。医保卡信息却显示在“和泽佳源”被诊断为四种疾病住院四次，分别为脑梗塞年3月13日至年3月21日（B区住院部）、消化道出血年3月22日至年3月31日（消化内科）、冠状动脉粥样硬化年5月27日至年6月7日（中医科）、肺结节病年6月23日至年7月11日（内科），四次住院费用总额.61元。

（病例II）张某兰，女60岁，建档立卡户，本人称医院就诊，诊断为风湿性关节炎、滑膜炎，经医托办理转至“和泽佳源”住院治疗三次。分别为骨关节病年9月19日至年10月14日（外科II），在外科做了妇科检查治疗及胃肠镜检查胃息肉切除治疗、颈椎间盘脱出年10月15日至年10月22日（康复科）、全膝关节置换术年11月9日至年11月15日（康复科），住院诊疗总费用为.99元。

执法监管者定性骗保“不违法”，谁来明说分晓？

针对当地群众举报该医疗涉嫌过度诊疗和骗保的问题，临汾市尧都区医保局稽核科苏姓负责人称，经调查发现和泽佳源无违法行为，只存在违规行为。

众所周知，防止内外勾结欺诈骗保行为，切实维护参保人看病就医的“钱袋子”，保护好老百姓“保命钱”是医保单位的主要责任。

究竟谁来捍卫百姓救命钱的安全？

临汾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议中就医疗救助单位有明确的条款约束，其中第六十三条一中明确规定，“通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的”甲方（临汾市基本医疗保险基金管理中心）可对乙方（医疗救助单位）终止协议。违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门进行行政处罚，涉嫌构成犯罪的，按有关规定移送司法部门。

因医疗废物违规被罚

据临汾市卫生健康委员会网站显示，医院因医疗废物混入生活垃圾中于年2月17日被处以警告、罚款元人民币。

年9月起，国家医保局会同国家卫健委、药监等部委联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并组织开展飞行检查。专项行动以来，各地加大打击力度，依法依规进行查处，形成高压态势。

年3月29日，国家医疗保障局通报了第二批8起欺诈骗取医保基金典型案例，其中山西省医院于年1月至12月，通过无医嘱收费、虚记检查收费、理疗项目多计费等方式骗取医保基金65.71万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十七条、《山西省医保定点医疗机构服务协议》第六十一条规定，追回医保基金65.71万元，处违约金.13万元，终止医保服务协议，将有关线索移交公安机关进一步侦办。

临汾市医疗保障局正在开展打击欺诈骗取医疗保障基金全覆盖交叉检查，力度仍需加大。（关俊祥）

：本作品著作权归今日国土杂志社独家所有，任何第三方未经授权，不得转载。否则本单位将追究其相关责任。谢谢！