病例分享03腰不痛就不是AS了吗

我们知道，强直性脊柱炎患者多伴有腰部僵硬、疼痛，可是今天分享的这则医案，患者并没有腰痛、僵硬等腰部症状，腰不痛就不是强直性脊柱炎了吗？

患者窦某某，男，19岁，年5月8日以“右膝肿痛、右髋、右足跟疼痛5月”为主诉来诊。患者5月前受潮、拉伤后出现右膝关节肿痛，右髋、右足跟疼痛，校医建议休息，效果欠佳，医院诊为“右膝关节滑膜炎、右膝关节腔积液”予中药外敷并静脉滴注“头孢”治疗，效果欠佳，渐出现发热，T：39.0°C，医院诊为“强直性脊柱炎”予“双氯芬酸钠双释放缓释胶囊75mgbidpo、甲氨蝶呤片4片qwpo”服用并予针灸、火针、右膝关节腔注射生物制剂治疗，初效可，但4天前右膝关节肿痛加重，遂来我院。

现在症：右膝关节肿痛，局部热感，右髋、右足跟疼痛，下蹲困难，偶有口苦，午后发热，T：39.0°C，怕风怕冷（双足），阴雨天无明显变化，乏力不明显，汗多，纳寐一般，服药后偶有腹痛。查体舌胖大、点刺，舌苔黄稍腻，脉滑稍数。

家族史：其父患强直性脊柱炎。

专科检查：右膝关节肿胀2级，压痛2级，右侧髂前上棘、右足跟压痛2级，骨盆挤压、分离试验阴性，双侧“4”字试验阳性，改良schober试验：①10-14.6cm②左：20-26cm，右：20-27cm；指地距：0cm，枕墙距：0cm，胸廓距：1.9cm，双踝距：0-cm，右膝关节屈曲约90°，伸约10°，双髋关节活动度：前屈约°，后伸20°，外展约45°，内收约10°，外旋约10°，内旋约30°，余关节活动度正常。

X线示：双侧骶髂关节间隙狭窄，骶髂关节模糊，右侧为甚，右髋关节间隙变窄。（医院.04.03）

ESR：55mm/hCRP：50.49mg/LHLA-B27：阳性

（医院.04.26）

中医诊断：骨痹湿热瘀阻证

西医诊断：强直性脊柱炎

治则：祛湿消肿、活血化瘀、滋补肝肾。

中成药：着痹畅片8片tidpo

瘀痹平片5片tidpo

舒督丸5gtidpo

中药汤剂：忍冬藤30g络石藤30g土茯苓30g川牛膝30g木瓜30g老鹳草30g豨莶草30g白花蛇舌草30g薏苡仁30g麸炒苍术9g黄柏9g牛膝30g北柴胡9g黄芩12g菝葜30g肿节风30g川芎12g醋香附12g白茅根15g10剂，日1剂，水煎ml，早晚分服。

嘱患者坚持用药，半年为一疗程；注意避风寒湿，畅情志；适当功能锻炼，勿负重、勿劳累；忌辛辣、油腻之品；不适随诊，定期复查。

年5月24日，电话诉服药后无特殊不适，偶有大便稀溏，无腹痛。服用中药后皮下注射生物制剂1次，5月8日即停用甲氨蝶呤片、减双氯芬酸钠双释放缓释胶囊为75mgqdpo，近3天体温稳定、右膝关节肿痛好转，继续服用上药。

年7月7日后停用双氯芬酸钠双释放缓释胶囊、停用中药汤剂。

年9月11日回访患者诉偶有右足跟疼痛（1周有2天），右膝关节“好的差不多了，慢慢可以蹲下去了”。

强直性脊柱炎是中轴关节慢性进行性炎症性疾病，是脊柱关节炎的原型。骶髂关节炎是本病的标志。其特征性病理变化为肌腱端炎。常见症状为腰背、臀区疼痛及僵硬，活动后可缓解，或伴下肢非对称性大关节炎；晚期可发生脊柱强直、畸形以至于严重的功能障碍。严重的髋关节受累是引起患者残疾的重要因素。根据不同患者的临床特点，本病可归属于中医学的骨痹、脊痹、腰痹、肾痹、顽痹等。

强直性脊柱炎的典型症状是腰部僵痛。但是强直性脊柱炎早期的症状是多种多样的，如外周关节的肿痛，多发于膝、踝、肘、肩等关节，少见于髋关节。所以，即便是腰不痛，也不能完全排除强直性脊柱炎。

结合本次病例，该患者受潮、外伤后湿邪、瘀血阻滞，不通则痛，湿邪、瘀血阻滞关节，瘀而化热，故见关节肿胀，肿处发热，辨证为湿热瘀阻证，治宜清热利湿化瘀，方用清痹汤合四妙散加减以清热利湿通络，中成药采用着痹畅片祛湿消肿，瘀痹平片活血化瘀，因本病根本在于肝肾不足，故另加舒督丸滋补肝肾以治本。用药2月停用西药，而且症状渐趋好转，临床取得较好疗效。

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