十大类骨关节炎特殊人群该如何用药治疗

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治疗骨关节炎（OA）药物主要有非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、对乙酰氨基酚、阿片类药物、延缓病情进展类药物、糖皮质激素、抗焦虑类药物等（表2）。那么，对于不同的骨关节炎人群，该如何用药呢？

什么是骨关节炎

骨关节炎是一种以关节软骨退行性改变引发无菌性炎症为主，并累及整个关节组织的最常见的关节疾病，最终会发生关节软骨退变、断裂、缺损，甚至整个关节面的损害。表现为关节疼痛、僵硬、肥大、活动受限，好发于膝、髋、颈椎和腰椎等负重关节。

引起骨关节炎的病因

1、软骨代谢异常：

软骨基底部位细胞受到外界刺激后，代谢活力增强，导致调节机制的紊乱，可导致骨关节炎的发生。

2、酶的作用：

关节炎症往往伴随着滑膜炎症，会引发关节内压力升高，导致酸性磷酸酶等分泌增加，使软骨受到损害。

、化学成分的改变：

软骨当中的水分比例逐渐减少，导致软骨逐渐发生变化，长时间的软骨变性，关节磨损加重，引发关节炎症。

4、人体营养变化：

营养不足会导致关节内滑液量减少，细胞增殖受到影响，使软骨损伤不容易修复，逐渐转变成关节炎。

我国有症状的膝关节骨关节炎的患病率为8.1％，女性高于男性，呈现明显的地域差异，即西南地区(1.7％)和西北地区(10.8％)较高，华北地区(5.4％)和东部沿海地区(5.5％)相对较低。有症状的髋关节骨关节炎的患病率为1.1％(男性)和0.9％(女性)。骨关节炎65岁以上的人群50％以上都患有此病。

骨关节炎都有哪些症状

骨关节炎症状变化相对缓慢，以关节局部症状为主，会表现出关节疼痛，肿胀，关节活动受限，甚至是不同程度的关节功能障碍。

1、关节的疼痛及关节压痛

早期骨关节炎患者会出现轻中度关节疼痛，关节过量活动后、受凉后疼痛加重，休息、热敷后症状缓解。疾病后期会出现关节持续疼痛、关节功能障碍。

2、关节活动受限及关节功能障碍

早期患者会出现晨起关节僵硬症状，中后期活动受限出现频率的严重程度会逐渐增加，最后患病关节不能完全伸直或者弯曲。

、关节畸形

早中期可出现关节炎症渗出导致的关节肿胀畸形，后期因软骨被破坏，可出现关节明显的畸形。

4、肌肉萎缩

尤其是骨关节炎出现关节活动障碍的患者，容易逐渐出现关节周围的肌肉萎缩。

5、关节摩擦感

一般关节软骨被破坏比较严重的患者才会在活动关节时出现关节摩擦感。

6、肌肉萎缩

多出现于严重的骨关节炎患者当中，患者关节长期活动受限，甚至不能活动，导致关节周围肌肉废用，导致肌肉萎缩。

7、神经损伤

多见于脊柱周围关节出现的骨关节炎患者，引发神经根长期受压，导致神经损伤。

8、血栓

一般见于严重骨关节炎致残患者，相对比较少见。

中医骨关节炎分类

1、风寒湿痹证：肢体、关节酸痛，关节屈伸不利，局部皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒增剧，活动时疼痛加重，舌苔薄白或白滑，脉弦紧或涩。

2、血瘀阻痹证：痹痛日久，患处刺痛、掣痛，疼痛较剧，痛有定处或痛且麻木，不可屈伸，反复发作，骨关节僵硬变形，关节及周围呈黯瘀色，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

、肾虚骨痹证：骨关节疼痛日久不愈，时轻时重，或筋脉拘急牵引，屈伸运动而加剧，或关节变形，筋肉萎缩，腰膝酸软，形寒肢冷，尿多便溏，心悸气短，食少乏力，面色萎黄，或头晕耳鸣，烦热盗汗，舌淡白，或舌红少津，脉沉细，或沉细而数。

4、湿热痹阻证：关节肿胀、积液，以下肢膝、踝关节为重，伴疼痛、灼热，周身困乏无力，下肢沉重酸胀(胶着感)，舌体胖，边有齿印，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

骨关节炎十种特殊人群

一．合并消化道疾病者

NSAIDs可引起消化道损伤，如恶心、胃灼热、胃炎、腹部不适、腹胀、溃疡、出血等，建议餐后服药，并服用抗酸剂或H2受体拮抗剂缓解症状。若有严重消化道疾病和风险，慎用。必要时可选择特殊剂型，如肠溶剂型可减少对胃黏膜的刺激，而缓释剂型能较好地控制血药浓度。

二．磺胺类药物过敏史者

磺胺类药物为结构含-SO2NH2的药物，其根据药理作用的不同，可分为磺胺类抗菌药物和磺胺类非抗菌药物。选择性COX-2抑制剂塞来昔布、帕瑞昔布、尼美舒利因含磺胺结构，磺胺类药物过敏史者建议禁用。

三．轻度患者

轻度患者以药物治疗为主。口服NSAIDs多用于对乙酰氨基酚治疗无效者。NSAIDs尽量局部用药，严重疼痛时口服和局部联合用药。老年患者宜选用半衰期短的NSAIDs，如双氯芬酸、吲哚美辛、洛索洛芬等。不建议口服阿片类药物及关节腔内注射糖皮质激素。关节腔注射药物包括玻璃酸钠、医用几丁糖、包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。可有效缓解疼痛，改善关节功能。

四．重度患者

NSAIDs是缓解疼痛的首选药物，优先考虑使用选择性COX-2抑制剂或同用PPI以减轻胃肠道反应。因阿片类药物的成瘾性及不良反应等，不建议长期使用，择期手术短期或围手术期酌情使用。重度OA者软骨破坏严重，延缓病情进展类药物和软骨保护剂作用甚微，不建议使用。糖皮质激素对重度OA者的严重疼痛作用甚微，不推荐使用。

五．合并糖尿病者

轻、中度OA所致疼痛，对乙酰氨基酚仍是一线用药，但其有肝损害，慎重用于合并2型糖尿病（T2DM）、晚期非酒精性脂肪性肝病、严重脂肪性肝炎等OA者。建议糖尿病肾病高危者慎重选择口服NSAIDs。局部外用NSAIDs应作为首选。氨基葡萄糖有引起血糖或血脂升高的报道，糖尿病或心血管疾病风险者使用需注意，并建议对血糖或血脂进行监测。可使用延缓病情进展类药物和软骨保护剂，双醋瑞因、玻璃酸钠、医用几丁糖等不影响T2DM患者体内葡萄糖代谢。

六．正使用喹诺酮类抗菌药物的患者

正使用喹诺酮类抗菌药物如氟哌酸、依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星者，不可同用NSAIDs氟比洛芬酯，避免抽搐发生的可能，因后者可增强抗菌药物抑制γ-氨基丁酸释放的作用。同时喹诺酮类药物如左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星等与NSAIDs联用，有引发抽搐的可能。

七．合并心血管疾病者

OA合并高血压者酌情使用艾瑞昔布、塞来昔布和依托考昔等，并规律服用降压药物，同时监测血压。

心血管风险是所有NSAIDs的类效应，目前除对乙酰氨基酚外，所有NSAIDs都禁用于冠脉搭桥术后人群。欧洲药品管理局（EMA）及美国食品药品监督管理局（FDA）均对NSAIDs的心血管安全性发出警告，其中EMA建议选择性COX-2抑制剂禁用于缺血性心肌病、脑血管疾病及外周血管疾病人群。有心血管疾病或心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压、心力衰竭、血脂异常等）者，其风险更大。充血性心力衰竭、水肿或高血压控制不佳者慎用NSAIDs。此外，脑卒中或脑缺血发作史者慎用。

此外，双醋瑞因可抑制白介素（IL）-1的促动脉粥样硬化作用，有心血管保护作用且无明显心血管事件发生风险。

八．中度患者

建议联合延缓病情进展类药物和软骨保护剂。合并关节软骨破坏、半月板撕裂、机械交锁等患者，建议在关节软骨修复术或关节镜检清理术的基础上，于关节腔内注射玻璃酸钠或医用几丁糖。口服NSAIDs是首选治疗用药，需长期服用，优先考虑使用选择性COX-2抑制剂或同用PPI以减轻胃肠道反应。中、重度疼痛者慎用关节腔内注射糖皮质激素。不建议中度OA者口服阿片类药物。慢性持续疼痛影响情绪者，可选用抗焦虑药物，以改善抑郁、焦虑，还可增加中枢神经的下行性疼痛抑制系统功能。其不良反应有胃肠道反应、口干等。

九．年轻患者

年轻的OA患者，多数为运动创伤导致，尽量延缓关节软骨的破坏，维持关节功能。年轻OA患者，应及时去除诱发因素如半月板撕裂、游离体、关节内骨折、下肢力线异常等，可使用延缓病情进展类药物和软骨保护剂，延缓关节软骨的破坏，维持关节功能。

十．无症状或偶有轻微症状者

局部用药镇痛效果不佳时，可换用口服镇痛药物或联合用药。基础治疗（如功能锻炼、物理治疗、行为支持治疗及运动治疗）不佳者，可局部外用NSAIDs如双氯芬酸、洛索洛芬、氟比洛芬酯等。不建议全身镇痛药物治疗。

骨关节炎分期表现及治疗药物

表1骨关节炎的分期及临床表现分期表现无症状或偶有轻微症状偶发关节疼痛，可正常进行日常活动，无关节肿胀，无明显畸形。X线片显示关节间隙可疑狭窄，轻微骨赘，K-L分级I级。轻度经常出现关节疼痛，基本不影响日常活动，浅表关节偶发肿胀，无明显畸形。X线片显示关节间隙轻度狭窄，有小骨赘，K-L分级II级。中度疼痛经常出现，日常活动受限，浅表关节经常肿胀，可出现畸形。X线片提示关节间隙狭窄明确，有中等量骨赘形成，可出现关节畸形，K-L分级III级。重度疼痛严重，日常活动严重受限，经常出现关节肿胀，严重畸形。X线片显示关节间隙狭窄严重，骨赘形成明显，软骨下骨硬化、囊性变，关节畸形明显，K-L分级IV级。表2骨关节炎的常用药物分类药物局部外用药物外用NSAIDs：双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬钠贴剂、布洛芬凝胶、酮洛芬凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏等。非NSAIDs擦剂：如外用辣椒碱等。外用麻醉剂：如芬太尼透皮贴剂等。口服药物减轻症状、改善功能类：口服NSAIDs、对乙酰氨基酚、阿片类药物。延缓病情进展类：双醋瑞因、氨基葡萄糖。抗骨质疏松症类、抗焦虑类。肛门栓剂NSAIDs：如吲哚美辛栓。肌内注射药物阿片类药物：如布桂嗪、曲马多等。静脉注射药物NSAIDs：如帕瑞昔布、氟比洛芬酯。阿片类药物：如吗啡、哌替啶等。关节腔内注射药糖皮质激素、医用几丁糖、玻璃酸钠、富血小板血浆（PRP）等。

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