头条儿童和青少年关节炎

本文由首都医科医院殷志萍翻译，李彩凤审校，本文已经发表在《儿科学大查房》年第四期。

引言

关节炎被简单地定义为关节的炎症。关节炎可累及一个或者多个关节，并且常伴有肿胀、发红、压痛、皮温升高及活动时疼痛。这种炎症的病理生理学取决于引起关节炎的潜在原因。单关节炎指局限于一个关节的炎症。在幼年特发性关节炎（JIA）的概念中，少关节炎定义为受累关节少于5个，而多关节炎则为受累关节为5个或5个以上。虽然鉴别诊断很多，全面的病史评估和体格检查足以为关节炎患者的评估和管理提供指导信息。本综述描述了儿童关节炎的概况，并讨论了关节炎的最常见病因、评估和治疗方案。

病史和体格检查

关节痛不等于关节炎，明确区分二者很重要。关节痛是关节疼痛，体格检查时不伴有炎症的客观体征（红、肿、热、痛）。一些风湿免疫性疾病，如系统性红斑狼疮，在病程早期可表现为关节痛；另外，病毒及其他因素也可导致关节痛。

关节炎患儿可表现为疼痛、活动受限、跛行、拒绝活动受累关节。发热、皮疹及其他全身性症状可能提示出现感染或自身免疫性疾病。重要的是要辨别关节炎是否迁延、确定具体的受累关节及受累关节数目。完整的病史应该包括现病史、既往史、伴随症状、既往类似病史、之前的症状和体征，这对于诊断也是必须的。此外，还需要知晓患儿的免疫状况及自身免疫疾病家族史。

导致关节炎的原因有很多，患者可表现出其他系统症状，可能提示导致疾病的潜在原因。因此，进行全面的体格检查很有必要。中毒症状或病态可能提示存在严重疾病，如化脓性关节炎。中毒性滑膜炎患者可能同时存在上呼吸道感染症状，如流涕、咽炎。性活跃的患者可能发生反应性关节炎和淋菌性关节炎，因此，进行系统的生殖器及盆腔检查对于评估有无尿道炎或宫颈炎非常必要。皮疹或典型病变可能提示存在特殊疾病。表1列举了几种关节炎相关疾病，进行进一步的体格检查可能有助于进行鉴别诊断。

在体格检查中，需要评估关节表皮温度，有无关节摩擦音、压痛、肿胀、红斑、挛缩、关节腔积液以及活动受限程度。观察患者的自主体位，检查关节的被动及主动活动范围。检查对侧关节进行比较，仔细观察患者的步态。

关节炎/跛行的鉴别诊断

儿童关节炎的常见原因包括化脓性关节炎、反应性关节炎、急性风湿热（ARF）、莱姆关节炎、中毒性滑膜炎和JIA。关节炎可发生于患有炎性肠病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、川崎病、结节病及其他自身免疫性疾病和结缔组织病的患者。下肢受累关节炎患者常表现为跛行。对于一名有跛行的儿童，必须考虑其有无损伤，如创伤、股骨头骨骺滑脱（SCFE）、股骨头骨骺缺血性坏死（Legg-Calve′-Perthes）、附着点炎（附着点的炎症，即韧带、肌腱、筋膜附着于骨的点），另外，也需考虑劳损性疾病，如胫骨结节骨软骨病（Osgood-Schlatterdisease）。白血病、淋巴瘤、骨肿瘤及其他软组织肿瘤、神经母细胞瘤、关节积血及镰状细胞贫血危象也可以表现为跛行。对跛行伴发热的患者，还应考虑其他感染因素，如骨髓炎或腰大肌脓肿等。因为关节炎的鉴别诊断有很多，本综述将重点介绍一些儿童和青少年期常见疾病。

脓毒性关节炎

脓毒性关节炎，也称为化脓性关节炎，是由细菌感染滑膜和关节发生的炎症。在儿童中，脓毒性关节炎好发于2~3岁幼儿，男孩多见（2:1）。除了新生儿，金黄色葡萄球菌是最常见的病原菌。新生儿中，最常见的致病菌依次是B族链球菌、金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌。其他可引起儿童化脓性关节炎的常见致病菌包括化脓性链球菌和肺炎链球菌。金格杆菌（Kingellakingae）感染仅见于最近发生上呼吸道感染的儿童。在美国，因为疫苗接种普遍，流感嗜血杆菌不再是引起脓毒性关节炎的常见病原菌。然而，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引发的肌肉骨骼感染，包括脓毒性关节炎，其发病率持续增加。当超过1个以上关节受累时，还需考虑其他病原菌，如淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌和沙门氏菌。表2描述了一些引起特定人群化脓性关节炎的病因及治疗方案。

由于滑膜血运丰富，细菌血行播散是脓毒性关节炎最常见的机制。邻近的骨髓炎或其他相邻部位感染的局部播散也可导致脓毒性关节炎。髋部和肩部最易受累。除了血行播散和局部播散，还需要考虑创伤、关节内注射等诱发关节炎的因素。

患者常有局部症状，如疼痛、肿胀、跛行、拒绝活动受累关节（假性）。化脓性关节炎的常见全身症状包括发热、乏力、烦躁和食欲下降。大多数患者的受累关节是下肢关节（髋、膝和踝关节），其中最常见的是膝关节[1,2]。患者常有炎症表现如发热、受累关节活动受限。患者会调整受累肢体的姿势，以适应囊内积液，减轻疼痛。因此，注意患者休息下的姿势很重要。合并脓毒性膝关节炎的患者通常保持受累膝关节轻度屈曲。合并脓毒性髋关节炎的患者常保持髋部屈曲、外旋、外展位[2]。

实验室检查

对于高度怀疑脓毒性关节炎患者，进行关节穿刺术是必须的。关节穿刺术可以用于诊断和治疗。诊断化脓性关节炎最有效的实验室检查是滑液培养、革兰氏染色和白细胞计数（见表3）。滑液细菌培养的阳性率为70%~80%[3]；然而，培养结果阴性并不能排除诊断。全血细胞计数可见白细胞增多伴核左移。约1/3的脓毒性关节炎患者的血培养为阳性。红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）增高可支持诊断。对性生活频繁的患者，若高度怀疑奈瑟淋球菌感染，可从盆腔、尿道、咽喉、皮肤和直肠处取样进行培养。

影像学检查

脓毒性关节炎患者的X线摄影检查可见关节间隙增宽或软组织肿胀。最早在感染后48h内，X线摄影检查可见软组织肿胀，发病2周后可见软骨下骨改变[4]。需要谨记的是，X线摄影检查结果正常不能排除化脓性关节炎。在确认和量化关节腔积液方面，超声检查是一种快速、无创的检查手段，该方法同时可协助进行关节穿刺术。与X线摄影检查相比，钆造影磁共振成像（MRI）在早期诊断脓毒性关节炎方面更敏感。因为MRI可清晰地显示软组织和骨的对比成像，可有效地识别受累软骨。MRI可发现骨及周围软组织的异常，并能显示软骨受损的程度。T1加权像低信号及T2加权像高信号提示炎症活动或发生感染[4]。诊断脓毒性关节炎需要在评估一系列临床症状、体格检查、实验室及影像学检查结果时保持高度谨慎。

新生儿和婴儿脓毒性关节炎

在临床上，新生儿、婴儿和幼儿脓毒性关节炎的诊断更具有挑战性。因为新生儿和婴儿的免疫系统不成熟，免疫反应弱，临床表现可能不典型。可能没有明显的发热或关节受累症状。常可表现为假性瘫痪。髋关节是新生儿最常受累的关节[2]。婴儿并发骨髓炎和脓毒性关节炎的概率更高，因为在该年龄段，感染可经丰富的脉管系统从干骺端向关节间隙播散[4]。该年龄段患者有特殊的诱发因素，如尿路感染、早产和脐插管等[4]。小幼儿可能没有明显的炎性标记物升高，如白细胞计数、ESR和CRP增高。由于新生儿整体肌张力偏低，髋关节间隙增宽常可导致股骨头向上移位、髋关节半脱位，X线摄影检查可显示上述情况[4]。

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