常见的关节疼痛
2018-9-15 来源：不详 浏览次数：次关节痛常指四肢大、小关节的疼痛，至于脊椎骨之间的关节疼痛则列在颈肩痛和腰背痛内叙述。除关节疾患以外，关节周围组织（滑囊、腱鞘、肌腱等）的疾患也可引起关节痛，关节痛有急性关节痛和慢性关节痛两种，前者发病急骤，还常伴有局部皮肤肿胀、潮红、发热和运动受限等症；后者病程常迁延数月、数年，甚至数十年，慢性关节病变可引起关节囊的增生与肥厚、软骨和骨质破坏、关节间隙变窄以及骨质增生，导致关节肿胀、变形或运动受限。病程迁延过久，关节长期缺乏活动及神经营养障碍，可发生骨质疏松和肌肉萎缩，甚至可引起关节纤维性或骨性强直。有些关节痛系远处疾病的放射痛。临床诊断时需特别注意，如髋关节疾病可引起膝关节放射痛。夏科氏关节患者，尽管关节始终不痛，但为鉴别于其他关节病，故在此一并叙述。
一、分类
（一）急性关节痛
（1）急性感染性关节炎与急性感染中毒性关节炎
如急性化脓性关节炎、布鲁氏菌性关节炎、沙门氏菌属感染所致骨关节炎、细菌性痢疾后关节炎、病毒感染所致的关节炎等。
（2）风湿性疾病与变态反应性疾病所致关节炎
如风湿性关节炎、急性类风湿性关节炎、关节型过敏性紫癜、药物过敏性关节炎等。
（3）代谢障碍性急性关节炎
如急性痛风性关节炎、羟基磷灰石痛风等。
（4）外伤性关节痛
如关节脱位、关节内骨折、半月板损伤及韧带撕裂等。
（5）关节周围疾病所致关节痛
关节附近软组织的急性炎症和骨髓炎及骨肿瘤等。
（二）慢性关节痛
（1）慢性感染性关节炎
如结核性关节炎、梅毒性关节炎、骨雅司、骨放线菌病、骨包虫病等。
（2）自身免疫性慢性关节炎
如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、硬皮病、皮肌炎、斯约格伦综合征等。
（3）无菌性骨坏死
如股骨头骨骺坏死症、跖骨头骨骺坏死症、掌骨骨骺坏死症等。
（4）代谢障碍和内分泌功能异常性疾病
如增生性关节炎、慢性痛风性关节炎、褐黄病、假性痛风、糖尿病、甲状旁腺机能亢进症等。
（5）血液病所致的关节病
如血友病性关节炎、白血病性关节炎等。
（6）神经原性关节病
如夏科氏关节。
（7）创伤性关节炎
（8）其他原因或原因未明的关节病
如大骨节病、银屑病性关节炎、肠炎性关节炎、惠普耳病、慢性肺源性肥大性骨关节病、剥脱性骨软骨炎、白塞病、良性膝关节痛、减压病等。
（9）慢性关节周围疾病与慢性骨病
如肩周炎、冈上肌腱炎、网球肘、氟骨症等。
二、发生机制
（一）炎症性及中毒性关节炎和外伤性关节痛
①急性炎症引起局部血管扩张，刺激血管壁及周围的神经末梢导致疼痛。
②关节外伤及炎症引起的渗出、水肿及炎性介质释放可刺激滑膜、关节囊、软骨及骨膜引起疼痛。另外，关节积液或化脓，使关节内压力增高，压迫周围组织，可加重疼痛。
③急性炎症过程中，产生大量毒素及代谢产物，也可引起滑膜及关节囊的中毒性或变态反应性炎症，导致关节痛。
④关节结核时，骨组织内结核结节的形成及脓肿的出现同样可刺激骨组织内的神经末梢而引起疼痛。
⑤关节炎症时，关节周围肌肉的保护性痉挛，也是产生关节痛的主要因素。
（二）退行性关节炎
肥胖、内分泌疾病（肢端肥大症等）、代谢疾病（褐黄病、痛风性关节炎等）、出血性疾病（血友病）、以前关节部位的损伤（关节内骨折或脱位）、以前的亚急性关节炎（类风湿性关节炎等）、关节部位的供血不良（股骨头缺血性坏死等）及原发性骨质退化等，均可引起退行性关节炎。退行性关节炎的主要病理改变有：
（1）软骨的改变
①软骨表面的裂开，逐渐形成溃疡，最后软骨表面的裂开和溃疡被纤维疤痕组织所覆盖，这样以来关节软骨将永远丧失其半透明的光泽，使软骨代谢障碍，关节软骨面变得粗糙、不光滑，在关节活动时相互摩擦而引起疼痛。
②关节软骨内的粘多糖量减少，使软骨弹性降低，软骨的负重及抗压能力减退；退行性变时，关节软骨内的胶原纤维排列发生紊乱，使关节软骨的抗张力能力也降低。所以，在关节运动时，尤其是在负重的情况下关节软骨的损伤更大，从而加重关节痛。
（2）骨的改变
随着关节软骨的裂开和溃疡形成，软骨下骨组织便暴露出来，这样关节活动时，暴露的骨组织相互摩擦而引起疼痛。因骨组织内有神经末梢（软骨内无神经），所以，一旦骨组织暴露则关节痛就会明显加重。随着软骨下骨的囊肿形成及血液循环增多，使病变关节边线形成骨赘，骨赘的生长可刺激关节滑膜而产生疼痛。
（3）关节软组织的变化
由于软骨及骨的改变使关节的稳定性减弱，关节负重时，因关节的不稳可刺激关节囊，引起关节囊纤维组织增生，并可在关节边缘的附着点处形成纤维软骨，纤维软骨一旦脱落，即形成关节内游离体，关节内游离体可引起关节绞锁，刺激滑膜而引起剧烈疼痛；如关节病变严重，或出现骨赘，滑膜就会充血及肥厚，甚至形成绒毛，绒毛被两关节面挤压，也可引起关节痛。
（三）夏科氏关节病
本病是因脊髓空洞症、脊髓痨、脊髓膜膨出或糖尿病性神经病引起的关节深部感觉障碍。病人不能自觉地调整肢体的位置，使关节经常遭受过度的冲击、震荡和扭转性损伤，又因神经营养障碍而使破损的软骨面、骨端松质骨和韧带组织不能有效地进行修复，致使关节迅速破坏，骨端碎裂，功能丧失。所以，尽管病人整个关节已支离破碎，关节则毫无痛觉表现。
（四）肩周炎
肩周炎的病理变化为关节囊收缩变小及进行性纤维化，滑膜增厚，软组织失去弹性，短缩与硬化，局部代谢障碍产生致痛因子而引起疼痛。随着病情发展，可出现喙肱韧带、肱二头肌腱、冈上、下肌腱及肩胛下肌腱短缩、粘连，肩关节活动范围减少，加大肩关节运动幅度可引起粘连撕裂，出现剧痛。
最新学说认为肩周炎的实质是肩袖间隙（喙突与肩关节盂前缘之间的一骨性间隙）内的关节囊长期被挤压引起的肩袖间隙缺血坏死性病损。局部缺血可引起组织坏死及相邻组织的炎性反应，导致疼痛。而炎症又可引起肩胛下肌及胸大肌的反射性痉挛，使患肩恒处于内收、内旋位，结果使喙肱间隙进一步减小。缺血进一步加重，疼痛逐渐加重。夜间睡觉时，病人使患肩持久位于内收、内旋位，引起缺血加重，故疼痛也加重，这就是为什么肩周炎夜痛加重的原因。
三、性质及临床伴症
（1）急性关节剧痛，伴关节红、肿、热、功能受限及全身寒战高热，白细胞计数及中性粒细胞增多者，多为急性化脓性关节炎。
（2）急性游走性、不对称性、多发性关节痛，伴发热，关节红肿及边缘性环形红斑者，多为风湿性关节炎。
（3）外伤后关节剧痛，伴有肿胀及异常活动或弹性固定者，多为关节韧带损伤、关节内骨折或脱位。
（4）急性突然夜间关节剧烈，除伴有关节红肿热痛及活动受限外，在耳轮、跖趾关节及肘后常见痛风石，关节液检查、白细胞内有双折光现象的尿酸盐结晶者，多为急性痛风性关节炎。
（5）早期表现对称性、游走性多关节痛，以手足小关节及膝、腕、踝关节为主，后转为固定性关节痛，最终关节发生畸形与强直者，多为类风湿性关节炎。
（6）关节轻度疼痛，逐渐加重，伴有关节肿胀、功能受限，及冷脓肿或窦道，低热、乏力、消瘦。X光片有骨质破坏者，多为结核性关节炎。
（7）关节轻微疼痛或为游走性，伴有四肢伸侧对称性皮肤紫癜或有肌肉痛及腹痛者，多为关节型过敏性紫癜。
（8）男性，轻微外伤后引起关节红、肿、热、痛，关节大量积血，凝血时间延长，凝血酶原消耗试验不良者，多为血友病性关节炎。
（9）40岁以上患者，关节酸痛（以髋、膝多见），劳累后加重，休息后减轻，伴有关节轻度僵硬或肿胀，关节有摩擦音或摩擦感者，多为增生性关节炎。
（10）关节慢性疼痛，伴有骨端粗大，关节变形增粗，指短而粗，肌肉萎缩，关节功能受限，体形呈侏儒状者，多为大骨节病。
多发性关节轻度疼痛，以膝、踝、腕关节多见，伴有眼炎、口腔溃疡及生殖器溃疡者，多为白塞氏病。
多发性关节肿痛，以末节指、趾关节多见，伴有牛皮癣及甲板增厚、凹陷或嵴形样隆起，X光片可见：末节指骨端受侵蚀，缩短如刀削样改变者，多为牛皮癣性关节炎。
50岁左右，肩关节钝痛或刀割样疼，夜痛为重，伴有肩关节外展、外旋、上举及后伸、内旋功能受限者，多为肩周炎。
四、防治原则
（1）一般治疗
中、老年人为防止增生性关节炎的发生，应节制饮食，适当运动，如弹性跑步，避免身体过重。
（2）全身治疗
若为急性化脓性关节炎及关节结核，应及时应用大剂量有效的抗菌素。其他类型的关节炎应积极治疗原发病。
（3）局部治疗
①制动，增生性关节炎可适当休息。
②退行性关节炎可配理疗、按摩及中药离子透入。
③有窦道者应定时换药。
（4）手术治疗
（5）中医药辨证治疗
附：常见疼痛疾病
（一）肩痛常见病
（1）肩的软组织疾病与损伤
常见于肩关节周围炎、肩袖撕裂、肌腱断裂以及腋神经、副神经损伤。
（2）肩关节炎
常见于化脓性关节炎、肩关节结核、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的肩关节病变、儿童类风湿性关节炎、骨性关节炎以及痛风、假痛风、系统性红斑狼疮、牛皮癣性关节炎、Reiter氏综合征、肠炎性关节炎、褐黄病、神经性关节病、血友病性关节病。
（3）肩部肿瘤
常见于肱骨近端肿瘤、锁骨肿瘤、肩胛骨肿瘤。
（4）其他肩关节疾病
常见于肩胛胸壁综合征、三角肌挛缩症、肩胛上神经卡压综合征、四边孔综合征、脊髓前角灰质炎的肩部后遗症。
（二）肘痛常见病
（1）肘关节结核
常见于单纯滑膜结核、单纯骨结核、全肘关节结核。
（2）肘部骨肿瘤
常见于骨软骨瘤、软骨粘液样纤维瘤、骨巨细胞瘤、横纹肌肉瘤肱骨远段转移、滑膜肉瘤。
（3）肘部其他急慢性疾患
常见于化脓性肘关节炎、化脓性骨髓炎、肘部横纹肌结核、肘关节滑膜炎、尽骨鹰嘴滑囊炎、肱骨外上髁炎（网球肘）、肱骨内上髁炎、肱桡滑囊炎、肘关节扭伤、肘关节内侧副韧带损伤、血友病性肘关节炎、肱骨小头剥脱性软骨炎、桡骨小头坏死、肘关节游离体、骨性肘关节炎、类风湿性肘关节炎、儿童类风湿性关节炎、Felty综合征。
（三）腕痛常见病
（1）腕部感染
常见于化脓性腕关节炎、淋菌性腕关节炎、化脓性滑囊炎和化脓性腱鞘炎、腕关节结核、腕部腱鞘结核。
（2）腕部骨肿瘤
常见于桡骨远端骨巨细胞瘤、腕骨骨样骨瘤、桡尺骨远端骨肉瘤、尺骨软骨粘液纤维瘤、腕部内生软骨瘤。
（3）腕关节慢性损伤性疾病
常见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、尺骨茎突狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、类风湿性关节炎、月骨无菌性坏死。
（四）髋痛常见病
（1）髋部结核
常见于髋关节结核、髋关节滑膜结核、全髋关节结核、大转子结核、耻骨结核。
（2）化脓性髋关节炎
（3）髋部软组织疾病
常见于坐骨神经盆腔出口狭窄症、梨状肌综合征、大转子滑囊炎、髂耻骨滑囊炎、坐骨神经滑囊炎、骶髂前滑囊炎、骨薄肌综合征、臀上皮神经卡压综合征、股神经卡压综合征、髂胫囊挛缩综合征、股外侧皮神经卡压、闭孔神经卡压综合征、臀筋膜间室综合征、骶髂关节紊乱综合征、耻骨炎综合征、髂腰肌筋膜间室综合征、臀肌挛缩症、髋关节囊疝。
（4）髋关节滑膜炎
常见于髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎、髋关节暂时性滑膜炎、血友病性髋关节炎、Charcot髋关节病、剥脱性骨软骨炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。
（5）髋部肿瘤和瘤样病变
1、髋部肿瘤样病变：常见于骨囊肿、髋部骨纤维异样增殖症、动脉瘤样骨囊肿、骨嗜伊红肉芽肿、错构瘤。
2、髋关节滑膜肿瘤：常见于色素沉着性绒毛结节滑膜炎、滑膜软骨瘤病、黄色瘤。
3、髋部软组织肿瘤：常见于脂肪瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤。
4、良性骨肿瘤：常见于骨软骨瘤、骨样骨瘤、骨神经鞘瘤、骨韧带纤维瘤、邻关节骨束肿（骨内腱鞘束肿）。
5、侵袭性骨肿瘤：常见于骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤。
6、恶性骨肿瘤：常见于骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文氏肉瘤、骨髓瘤、脊索瘤。
7、转移性骨肿瘤。
8、股骨上段骨化性纤维瘤。
9、骨病：常见有股骨头坏死、髋关节骨关节炎。
（五）膝痛常见病
（1）膝前侧痛
常见于髌骨软骨软化，髌股外侧间隙压力过高综合征，髌骨关节骨性关节炎，髌股疼痛综合征，髌前滑囊炎包括髌前皮下滑囊炎、髌下滑囊炎、髌上滑囊炎，跳跃膝，髌腱断裂，髌下脂肪垫损伤，膝模韧带损伤，半月板前角损伤，胫骨结节骨突炎，前交叉韧带损伤。
（2）膝内侧痛
常见于膝内侧副韧带损伤、股胫内侧间隙骨性关节炎及膝关节骨性关节炎、内侧半月板损伤和半月板周围炎、鹅掌滑囊炎、膝内侧副韧带下滑囊炎、半膜肌滑囊炎、鹅掌腱弹响、膝内侧副韧带钙化、胫骨内髁骨软骨病、剥脱性骨软骨炎、膝关节滑膜皱襞综合征、隐神经痛综合征、脂膜炎、骨软骨瘤、髋病引起膝内侧痛、髌股疼痛综合征。
（3）膝外侧痛
常见于外侧半月板损伤、外侧盘状软骨、外侧半月板囊肿、半月板钙化、髂胫束摩擦综合征、膝外侧副韧带损伤、近侧胫腓关节损伤、肌腱滑脱与肌腱炎、股二头肌肌腱鞘炎或滑脱、股胫外侧间隙骨性关节炎、股骨髁部剥脱性骨软骨炎、关节内游离体、腓总神经鞘内囊肿。
（4）膝后侧痛
常见于窝囊肿、斜韧带损伤、后交叉韧带损伤、腓肠豆综合征、半月板后角损伤、动脉挤压综合征、绳肌痉挛、皮质旁骨肉瘤。其他：髌下脂肪垫劳损、髌骨软骨软化、膝关节滑膜炎或关节内积血。
（5）全膝痛
常见于骨性关节炎；类风湿性关节炎；膝关节结核；化脓性关节炎；膝关节创伤性滑膜炎和特发性滑膜炎；关节内游离体；色素绒毛结节性滑膜炎；痛风性关节炎；血友病性关节炎；大骨节病；关节滑膜骨软骨瘤病；膝关节特发性骨坏死；间歇性关节积液；交叉韧带损伤；氟骨性膝痛；医源性皮质激素关节病；膝关节肿瘤；女性特殊的膝关节病包括矮胖妇女痛性脂肪膝、月经前水潴留综合征、绝经期关节炎；反应性关节炎包括肠病性关节炎、Reiter氏综合征；银屑病关节炎以及其他疾病如风湿热、过敏性膝关节炎、植物神经-血管性疾病、生长痛或过度使用痛、脊柱源性膝痛。
（六）踝痛常见病
（1）踝关节周围组织损伤
常见于跟腱断裂、创伤性腓骨肌腱滑脱、足球踝、跟腱滑囊炎、踝管综合征、跗骨窦综合征。
（2）踝关节感染性疾病
常见于急性血源性滑囊炎、化脓性踝关节炎、踝关节结核。
（3）慢性踝关节炎与关节病
常见于类风湿性关节炎、痛风性关节炎、大骨节病、剥脱性骨软骨炎、色素绒毛结节性滑膜炎、
（4）踝部肿瘤及瘤样病变
常见于骨软骨瘤、软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维瘤、滑膜肉瘤、骨囊肿、骨纤维异常增殖症、动脉瘤样囊肿、神经性关节病。
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