微丝含量丰富

(一)滑膜的部位

滑膜是组成关节的主要结构之一,因此,所有的滑膜病变都发生于关节部位,髋结核性滑膜炎是发生在关节内滑膜组织一种炎性病变。

在人体内,关节的主要结构包括关节面、关节囊、关节腔。其中,关节面是相关节两骨的对应面,表面覆盖一层光滑的透明软骨(仅有极少数为纤维软骨),叫做关节软骨,该组织可以减少骨面间的摩擦和缓冲撞击,增加关节的灵活性。关节囊为一层结缔组织的膜性囊,附着在关节面周围的骨面上,可分为内、外两层,外层为纤维层,内层为滑膜层。纤维层与骨膜相续,在某些关节,纤维层局部增厚,形成韧带,以加强关节的稳定性。滑膜层薄而光滑,紧密衬贴于纤维层内面,其周缘附着于关节软骨的边缘,含有丰富的血管和淋巴管,能分泌少量滑液,以润滑关节面和滋养关节软骨,同时滑膜对滑液的分泌有调节作用,多余的滑液可以吸收。在某些关节,包绕滑膜的关节囊与关节两骨端的骨膜紧密相连,关节囊常为"间断性",故滑膜组织可以从孔隙中突出,滑膜层穿过纤维层呈囊状向外突出,形成与关节腔相通的滑液囊,简称滑囊。关节腔是关节囊滑膜层和关节软骨之间所围成的潜在性窄隙,也称滑膜腔,内含有少量滑液。关节腔密闭呈负压,这对维持关节的稳固性有一定作用。

(二) 滑膜的形态和结构

滑膜是一层具有丰富血管的结缔组织,它由平滑光亮、粉红色、薄而柔润的疏松结缔组织构成,紧贴关节囊纤维层的内面,附着于关节软骨的周缘。除了关节软骨、关节盘及纤维软骨性半月板的中央部分以外,滑膜覆盖关节内的一切结构。有时滑膜层从纤维素缺如处突出,形成滑膜囊。关节的血管穿过纤维层,在关节面周围的滑膜内形成丰富的血管网。光镜下,可以见到滑膜层内表面常有些微小的突起,称为滑膜绒毛。滑膜绒毛可以增加滑膜的面积,有利于滑液的分泌和吸收。随着年龄的增长,绒毛的数量和大小也增加,但是在某些病理情况下则有明显增加。正常人体中各个关节的滑膜面积总和约为1,000 cm2,其中膝关节中约占一半。在关节软骨的边缘,滑膜形成皱襞,可以使该组织随着关节活动被拉长而不受损伤。滑膜皱襞内含有脂肪垫,当关节活动引起关节腔的形状、容积和压力发生改变时,滑膜脂肪垫可以发挥调节作用。滑膜细胞通常呈椭圆形,有许多的胞浆突起,但是细胞间的形态可以有明显差异

滑膜可分为两层,即较薄而靠近关节腔的滑膜内层(即表层)和滑膜下层,表层有2---3层细胞,在电镜下可确认出两种细胞,但两者之间无明显界线,它们和巨噬细胞密切相关,构成滑膜表层的两种细胞如下:

a型滑膜细胞是巨噬细胞样滑膜细胞,可能起源于骨髓,属于单核巨噬细胞系的一个组成部分。电镜下观察,该细胞的表面有许多的皱褶或者指状突起深入周围的基质;胞浆内有大量的溶酶体、大泡、小泡、吞饮泡、以及各种内含物和吞噬空胞,高尔基体发达,但是粗面内质网不发达。核仁中含有大量致密的染色质。免疫组织化学表明,a型滑膜细胞具有巨噬细胞特征样的表面受体。微丝含量丰富,排列于细胞的纵轴。正常情况下,20%-30%的滑膜细胞为a型细胞。这种细胞体积大,并有许多伪足伸入滑膜间隙中,这种细胞的主要功能,是吞噬进入关节腔的内源性或外来的异物,如关节内出血、关节磨损脱落的软骨微屑及注入的药物。异物被吞入一个吞噬空泡内,随后空泡与溶酶体融合,在空泡内溶酶体被激活,通过降解酶作用,产物从细胞排出,进入滑液,或疏松结缔组织内。但有些物质以不溶解形式存在于滑膜细胞内,保持不活动状态。

b型细胞为成纤维样滑膜细胞,为间充质来源。这种细胞有大量粗面内质网、核糖体和多糖体,也有golgi器和光面内质网,以及很多的含氧化酶和用于氧化磷酸化场所的线粒体,而大泡、小泡罕见,核染色质较为疏松,核仁发育好,胞膜皱褶较少。生理情况下约70%-80%的滑膜细胞为b型细胞。这种细胞和滑液内的透明质酸盐--蛋白质的合成及分泌有关。

c型细胞,形态上界于a和b型细胞之间的滑膜细胞,胞浆中同时含有粗面内质网、高尔基复合体及大泡等。现在发现其具有树突状细胞的特点,故又称为树突细胞样滑膜细胞。

滑膜下层,又称滑膜衬里下层,主要由成纤维细胞、脂肪细胞、巨噬细胞、肥大细胞、胶原纤维和蛋白聚糖组成;滑膜下层含有丰富的血管和淋巴管。血管内皮细胞在维持正常滑膜细胞的营养方面起着重要作用。滑膜内还可以见到毛细血管后的高内皮微静脉。高内皮微静脉,是由扁平的内皮微静脉在抗原活化t细胞分泌的细胞因子作用下转化而来,它是由高立方形内皮细胞表面表达血管定位素,为各种淋巴细胞归巢受体的配体,因而高内皮微静脉可以促进淋巴细胞从血循环中游出。

(三)滑膜液及其临床意义

滑膜有着丰富血管,滑膜细胞分泌滑液,营养无血管的关节软骨,使关节面润滑,减少摩擦,散发关节活动时所产生的热。滑液为粘蛋白碱性液体,可防止酸性代谢产物的有害作用。

滑膜液位于关节腔内,也称关节液或滑液,是由滑膜下毛细血管内的血浆滤过,经过滑膜进入关节腔,同时滑膜细胞也分泌许多透明质酸,共同形成滑膜液,以润滑关节,营养软骨。正常滑膜液呈淡黄色或无色,清晰透明,但不能自行形成凝集块,粘蛋白凝集试验良好,白细胞数<0.2×109/l中性粒细胞<25%,葡萄糖含量(空腹)略低于血糖水平,细菌培养为阴性。

关节腔的滑液量很少,不宜抽取,即使大关节如膝关节最多也不超过4ml,各种原因所致的关节疾病,均可使滑膜和毛细血管的通透性增加,引起关节炎性反应,使滑膜液的量和成分发生变化,通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析,对关节病的诊断具有重要意义。比如,如果滑膜液中有多种晶体成分,在偏振光显微镜下发现强烈的双折射光的尿酸钠结晶,有可能是痛风;如呈弱阳性双折射光为焦磷酸钙结晶,则支持假性痛风的诊断;

如果患者的滑膜液中发现类内风湿细胞或“类风湿关节炎细胞”,有可能是类风湿,带有折光的周边包涵体的中性粒细胞,包涵体内含有免疫复合物和补体,此类型的ra预后差;药物性狼疮患者滑膜液中有时可看到典型的狼疮细胞,但对狼疮的诊断帮助不大。此外,有些患者可有多核细胞及肿瘤细胞。对怀疑为感染关节炎者,即使滑膜液革兰氏染色,显微镜下观察找不到细菌,或细菌培养为阴性,也不能除外感染性关节炎的诊断,必要时作厌氧菌培养,真菌培养及结核菌培养等检查。

(四)髋结核性滑膜炎的基本表现

髋结核性滑膜炎是多种疾病(如创伤、风湿类疾病、关节退变、结核、色素沉着绒毛结节等)在滑膜组织方面的某些特定表现。这些疾病可以使得滑膜受到机械、生物、化学等刺激,引起滑膜组织充血、水肿、血管通透性增加,滑液过度分泌,吸收减少,从而导致关节肿胀、疼痛、活动受限等临床症状。如不及时治疗,则关节滑膜长期受炎症刺激反应,逐渐增厚,且有纤维机化,引起粘连,影响关节正常活动。因此,髋结核性滑膜炎不是一种病,而是许多病的共同表现。膝关节是人体滑膜最多,关节面最大和结构最复杂的关节,由于膝关节滑膜广泛并位于肢体较表浅部位,故遭受损伤和感染的机会较多,因此,临床上髋结核性滑膜炎多表现在膝关节髋结核性滑膜炎。