第五章四肢关节肌肉异常第一节关节疼痛
2018-12-6 来源：不详 浏览次数：次第一节关节疼痛与肿胀
广义的关节是指骨与骨之间的连结，包括直接连结和间接连结两种。狭义的关节，仅指骨与骨的间接连结。根据关节的活动性可以分为三类：①不动关节：颅骨缝等为此类关节，由于两骨间相互紧密交锁，无可见的运动。②微动关节：为纤维软骨结合，有轻微的运动，如椎间盘、耻骨联合和骶髂关节下1/3部分。③活动关节：间接连结方式的关节，是关节中最常见和重要的类型，肢体的运动功能主要靠此类关节维持，是大多关节疼痛肿胀的好发部位。
关节疼痛(arthralgia)是指患者自诉关节部位的疼痛感受，是临床上极为常见的一个症状，轻者并不影响患者活动，但重者患者生活不能自理。引起关节疼痛的病因很多，可以发生在关节局部，也可以是以关节受累为主的全身疾病，因此关节疼痛不仅仅局限在关节，很多患者还有全身其他伴随症状。
关节肿胀(arthrocele)常常与关节疼痛伴行，多见于损伤性滑膜炎。损伤性滑膜炎多因急性创伤和慢性损伤所致。急性创伤包括关节扭伤、关节周围组织结构损伤，有时也可因单纯关节滑膜损伤所致。如果外伤较轻，或长期慢性关节劳损，可使关节逐渐出现肿胀和功能障碍，则形成慢性滑膜炎。
一、症状特点
关节疼痛肿胀的原因是多方面的，多见于关节和骨骼疾病、软组织风湿病、感染性疾病、药物反应、过敏及免疫接种等。
(一）外伤
1.急性损伤
因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲，关节内骨骼、肌肉、韧带等结构损伤，造成关节脱位或骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节会发生肿胀疼痛。通常在伤后6?8小时出现滑膜反应性积液，关节明显肿胀、不敢活动。检查时发现关节屈伸活动受限并伴有疼痛，关节周围可有局限性压痛点，可伴有关节积液产生。
2.慢性损伤
持续的慢性机械损伤或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕，使关节润滑作用减弱甚至消失，长期摩擦关节面产生慢性损伤，关节长期负重使关节软骨及关节面破坏，关节过度活动可造成关节软骨的累积性损伤。关节扭伤处理不当或骨折愈合不良、畸形愈合所导致肢体力线不平衡也可以造成关节慢性损伤。慢性损伤性关节肿胀，可能无明显外伤史，主要表现关节肿胀及活动受限，肿胀持续不退，活动增多时加重，休息后减轻。久病者，可扪到关节囊肥厚感。对关节积液多者或反复出现积液者，可做关节积液化验检查，它能反应出滑膜炎的性质及严重性。关节穿刺和滑液检查，对关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。
(二）感染
多种细菌可以通过血运直接途径及局部蔓延途径而导致关节感染。最为常见的细菌为金黄色葡萄球菌，约占50%，链球菌次之，约占25%，其他如淋病球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、铜绿色假单胞菌、伤寒杆菌、大肠埃希菌等也可引起感染。特殊感染有梅毒、结核杆菌、布氏杆菌、雅司螺旋体等。病毒、支原体、真菌感染后导致关节炎性病变者比较少见。
值得注意的是，有些细菌感染后直接损害关节内的组织结构而导致关节炎，有些情况则是细菌侵入人体之后，细菌的毒素或破碎的菌体可作为特异性抗原使人致敏，引起各种变态反应性病变，这样的关节炎其关节渗液培养不出来细菌，而滑膜可表现充血水肿、渗出、炎性细胞浸润。
(三）退行性关节病
退行性骨关节病也称老年性关节炎，又称为骨性关节炎或骨性关节病。根据有无局部原因存在可将本病分为原发性与继发性两种。
1.原发性关节炎
其发病往往受年龄、遗传、体质和代谢的影响。年龄对本病产生两种影响：一种是日常关节活动时软骨磨损的积累作用，一种是老年人软骨基质蛋白含量减少，纤维成分增加导致软骨的韧性减低，容易遭受力学损伤而导致退行性改变。
2.继发性关节炎
此型在临床上比较多见，常继发于关节畸形、关节损伤、膝关节大骨节病、多发性骨骼发育不良等。另外，剥脱性骨软骨炎、关节内游离体、内外侧半月板损伤、前后交叉韧带损伤和关节内骨折等都是继发病变的诱因。
(四）代谢障碍性关节病
代谢障碍性关节病最多见的是痛风性关节炎，其发病机理为嘌呤代谢紊乱。尿酸为嘌呤及核酸分解的产物，尿酸生成后约2/3经肾脏排出，其排出量与尿酸的浓度及肾小管的分泌能力有关。中国成年人每日经肾脏排出的尿酸约为mg，其余1/3由消化道排出。当内源性尿酸生成过多、外源性尿酸摄入过多而尿酸排泄减少，使血中的尿酸浓度增高（超过μmol/L)时，尿酸盐即可沉积在关节囊、软骨、骨端松质骨、肾脏及皮下组织中，引起组织损坏炎性变及异物反应，局部尿酸盐沉积过多者即成为痛风石。
维生素D代谢障碍可导致骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、消化不良、维生素D缺乏和磷摄入不足等均为该疾病的病因。各种病因所致的骨质疏松性关节病，如老年性、失用性骨质疏松；脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，骨膜和关节腔组织脂蛋白转运代谢障碍性关节炎；某些代谢内分泌疾病如糖尿病性骨病、皮质醇增多症性骨病、甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病，均可出现关节疼痛和肿胀。
另外，褐黄病性关节炎是一种遗传代谢性疾病，由于患者肝脏中缺乏尿黑酸氧化酶，不能将尿黑酸继续氧化分解，以致使大量尿黑酸由尿中排出，剩余尿黑酸则沉积在各种组织和器官中，从而发生褐黄病性关节炎，是极为少见的一种关节炎。
(五）关节周围结构疾患
关节疼痛和肿胀有许多是由于关节周围结构的病损而产生的，关节周围的结构，如关节囊、滑囊、肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜等结缔组织，本身可以发生炎性病变，也可以产生慢性劳损，常见的疾患有狭窄性腱鞘炎，慢性滑囊炎、韧带劳损、腱鞘囊肿、肩关节周围炎、腕管综合征、肱骨外上髁炎等，这些病损都可导致关节疼痛和肿胀。
(六）骨关节肿瘤
发生于关节附近的良恶性肿瘤均可导致关节肿胀和疼痛。良性肿瘤常见为骨样骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症等。恶性骨肿瘤常见为骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤、滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤等。
二、诊断思路
(一）病史特点及临床表现
关节疼痛是一个主观诉述，每个患者所反映的关节痛症状，其实际含义可能各不相同。突发性严。重疼痛与长时间反复疼痛的患者，其病变程度可能大不相同。在关节部位疼痛的诊断上，重要的是首先询问详细的病史，了解疼痛的各种特征，包括发病快慢、疼痛性质、发作时间、伴随症状、加重或缓解因素等。
(1)起病快慢：关节疼痛分为急性与慢性。急性疼痛常见于感染性炎症，特别是化脓性关节炎，多以剧痛与肿胀急剧开始。沙门菌性关节炎、脑膜炎球菌性关节炎、念珠状链杆菌性关节炎等感染性关节炎均以关节痛骤然开始，随之可有肿胀或渗液。代谢性关节病如痛风发病较快，骤然开始剧痛。慢性疼痛多见于退变性关节病、增生性骨关节病、骨坏死性关节病、特发性关节病、内分泌性关节病、血液病性关节病、关节肿瘤等。
(2)疼痛性质：一般疼痛的性质对诊断大多无助，开始站立时关节痛，活动一会儿疼痛减轻或消失多为退变性骨关节病，交锁性疼痛多为膝关节半月板损伤或游离体。静息性疼痛多为骨内压增高，运动时疼痛多为骨坏死性关节病。
(3)外伤史：许多关节痛是由于关节创伤引起。外伤导致关节内软骨损伤、关节内骨折及韧带撕裂、关节囊损伤、关节内其他结构损伤等。因此，外伤史对于诊断关节痛有重要意义。
(二）伴随症状
(1)关节痛伴高热畏寒、局部红肿灼热常见于化脓性关节炎。
(2)关节痛伴低热、乏力盗汗、消瘦、纳差常见于结核性关节炎。
(3)全身小关节对称性疼痛，伴有晨僵和关节畸形常见于类风湿性关节炎。
(4)关节疼痛呈游走性，伴有心肌炎、舞蹈病常见于风湿热。
(5)关节痛伴有血尿酸升高，同时有局部红肿灼热常见于痛风。
(6)关节痛伴有皮肤红斑，光过敏，低热和多器官损害常见于系统性红斑狼疮。
(7)关节痛伴有皮肤紫癜，腹痛腹泻常见于关节受累型过敏性紫瘢。
(三）诊断要点
1.关节疼痛出现的时间
反复发作的慢性关节疼痛，疼痛不剧烈，而以其他器官受累症状为主，如系统性红斑狼疮、代谢性骨病等常难以陈述确切的起病时间。外伤性、化脓性关节炎常可问出起病的具体时间。
2.关节疼痛的诱因
风湿性关节炎常因气候变冷、潮湿而发病；痛风常在饮酒或高嘌呤饮食后诱发；退变性关节病常在关节过度负重、活动过多时诱发疼痛。
3.疼痛部位
化脓性关节炎多为大关节和单关节发病；结核性关节炎多见于髋关节和脊椎；指间关节痛多见于类风湿性关节炎；退变性关节病常以膝关节多见；足趾和妬趾关节红肿热痛多为痛风。
4.疼痛出现的缓急程度及性质
急性外伤、化脓性关节炎及痛风起病急剧，疼痛剧烈，呈烧灼切割样疼痛或跳痛；骨折和韧带挫伤则呈锐痛；骨关节肿瘤呈钝痛；系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、退变性骨关节病等起病缓慢，疼痛程度较轻，呈酸痛胀痛。
5.加重与缓解因素
化脓性关节炎局部冷敷可缓解疼痛；痛风多因饮酒而加重，解热镇痛药效果不佳而秋水仙碱效果显著；关节肌肉劳损休息时疼痛减轻，活动则疼痛加重；退变性关节病夜间卧床休息时因静脉回流不畅导致骨内压力增高，疼痛加重，起床活动后静脉回流改善，疼痛缓解，但活动过多疼痛又会加重。
6.伴随症状
包括局部症状如红肿灼热，功能障碍和肌肉萎缩，并询问有何全身症状，以便明确关节痛是否因全身疾病引起。感染性关节炎多伴有全身中毒症状，如发热、头痛、食欲缺乏等。风湿性关节炎多伴有心脏炎、舞蹈病环形红斑、皮下结节等。牛皮癣性关节炎常伴有皮肤病损。痛风性关节炎可伴有脉管病、肾脏尿酸盐结石等。血友病性关节炎可伴有其他部位出血。淋病性关节炎可伴有淋病性尿道炎、眼结膜炎等。类风湿关节炎可伴有肌肉萎缩、骨质疏松、贫血、巩膜炎等。甲状旁腺功能亢进导致的关节受累，可伴有食欲缺乏、呕吐与便秘、多尿、烦渴、虚弱疲乏、骨质疏松等。
7.职业及居住环境
长期负重的职业易患关节病，如搬运工、翻砂工及体操、举重、摔跤运动员等。工作和居住在潮湿寒冷环境中的人员，关节病的患病率明显升高。
8.慢性病史及用药史
注意询问有无慢性病，特别是引起关节痛的疾病，并了解用药情况，如是否长期服用镇痛药和糖皮质激素等。
(四）体格检查
关节痛应当进行全面细致的体格检查。首先应当是望诊，观察关节部位有无红肿隆起、静脉怒张、窦道瘢痕、肌肉萎缩、畸形等情况，结合触诊了解两侧是否对称、等长，是否有关节积液，如膝关节的浮髌试验是检查关节积液的常用方法。步态往往也是表明关节疾患的重要表现.如跛行、鸭行步态、跳跃步态、麻痹性步态、痉挛性步态等。某些关节病变可有关节活动时弹响。关节的触诊即对关节周围肌肉收缩和关节活动度情况的检查，两侧要进行对比。针对不同关节有不同的特殊检查法，而不同的检查法对疾病的诊断具有特殊意义。
(五）实验室检查
在诊断关节病时，实验室检查是不可缺少的诊断步骤。检查项目较多，其临床意义不一。
1.类风湿因子（RF)
是直接对抗天然或变性丙种球蛋白的抗体（自身抗体），它以IgM、IgG和IgA免疫球蛋白形式出现，对人类IgG的可结晶部分的附着素表现特异性。检查类风湿因子的方法多但基本原理都是相同的，除系统性红斑狼疮外，其他关节病及关节病变阳性率均较低（50%)，因此在鉴别诊断方面本实验有重要意义。
其他疾病的阳性率：
(1)风湿热和其他结缔组织病的阳性率：风湿热为20%，系统性红斑狼疮为34%，结节性动脉炎为21%，系统性硬化症为28%，皮肌炎为12%。
(2)非风湿病的阳性率：传染性肝炎为20%，亚急性心内膜炎为27%，梅毒为4%，类肉瘤为18%，癌肿为11%，白血病为4%，多发性骨髓瘤为4%。
(3)强直性脊柱炎的阳性率为10%?20%。
(4)正常人口中的阳性率约4%。
2.红斑狼疮细胞试验
红斑狼疮细胞是一种已经摄取变性核质的吞噬细胞。红斑狼疮细胞现象共分为两期，第一期出现细胞核的核蛋白质为抗核因子所改变，第二期出现毁坏细胞或死细胞的吞噬作用。红斑狼疮细胞试验的意义：大约有80%全身性红斑狼疮患者可发现红斑狼疮细胞，有18%类风湿性关节炎患者可以发现红斑狼疮细胞，慢性活动性肝炎、药物过敏、进行性全身硬化性多动脉炎和皮肤真菌病有时也可见到红斑狼疮细胞。
3.红细胞沉降率（ESR)
又称为血沉，是测定各种风湿病和炎症性疾病的最简便而又重要的检测手段。血沉增快可见于急性风湿热、急性感染、活动性结核病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、恶性肿瘤等多种疾病。定期检查血沉，可有助于推断疾病的预后，对某些疾病的鉴别诊断也有一定帮助。
4.抗链球菌溶血素“O”试验
如抗链球菌溶血素效价高至U以上，表明患者在近期曾感染过溶血性链球菌，常用以协助诊断风湿热。但必须注意，如有溶血、高胆固醇血症、黄疸和血清污染或细菌感染者，皆可使抗链球菌溶血素增高。
5.C反应蛋白
血中的C反应蛋白升高常被用于了解急性风湿热和类风湿性关节炎的活动情况，有细菌感染时，C反应蛋白也会增高。
6.抗核抗体
此种检测常用于结缔组织病的诊断，尤其是在系统性红斑狼疮疾病中抗核抗体效价和阳性率最高，诊断的特异性最强。
7.免疫球蛋白和补体
该测定可用于观察免疫功能状况，对结缔组织疾病如肝病、自身免疫性疾病、慢性细菌、病毒及寄生虫感染、肿瘤等的诊断有一定的帮助。
8.HLA-B27的检测
可用已知HLA-B27血清，加被检查者淋巴细胞相混合，然后加入补体，如果特异性抗血清与淋巴细胞膜相应的HLA抗原结合，即可活化补体而引起细胞膜损伤，损伤的细胞膜能通过活性染料而着色，可在显微镜下识別，如有50%以上的细胞着色，该细胞被认为是具有相应的HLA-B27抗原，即可判定为阳性。
HLA-B27阳性者最多见于强直性脊柱炎，阳性率在86%?96%。
9.尿酸
尿酸充分弥散在整个体液之中，尿酸代谢发生障碍形成高尿酸血症。关节尿酸盐沉着，造成关节炎急性发作，即痛风。尿酸主要以原形经肾小球滤过，经肾小管重吸收和再分泌，最后通过尿液排出体外，尿酸在肾脏的转运直接调控着血浆尿酸水平的高低。急性痛风性关节炎的发生是尿酸盐晶体反复触发固有免疫的结果，所以在痛风的治疗方面，强调其长期治疗目标是治愈，即要将血尿酸水平控制在以下，以溶解已形成的尿酸盐结晶并预防新的晶体形成。
10.关节液的检查
首先是外观上看，正常关节液颜色淡黄、清晰，急性炎症关节液呈现稀疏絮状蛋白凝块。白细胞：退变性关节病其白细胞数为(0?1)X/L，类风湿性节炎为（3?15)X/L甚至还要更多些。类风湿因子：有时血液出现阳性反应之前关节液可出现阳性，因而对诊断有所帮助。若关节液中出现结晶体可用偏光显微镜检查结晶体。
(六）影像学检查
关节疾患X线拍片是常规的检查方法之一，主要查看骨质的变化，特别是对关节部位骨肿瘤、骨质破坏、畸形、关节渗液肿胀，有明显的诊断意义。CT及MRI也是检查关节病变的方法，除对骨质显像之外，MRI还可以对关节内的软骨和软组织结构能够显像，对诊断半月板损伤有其先进之处，这是普通X线摄片所不能比拟的。
(七）特殊检查
关节镜对于诊断和治疗关节疾患已显示出它的先进性与准确性。目前已广泛用于膝关节、肩关节、肘关节、髋关节、踩关节，甚至还可以用于腕关节及指间关节的检查及治疗。关节镜技术损伤小，恢复快，可以肉眼直接观察关节内的结构变化，要比影像学检查更加准确.具有较好的诊断价值：
(1)早期发现外科手术所能处理的损伤。
(2)给患者与外科医师提出不需要施行手术处理的依据。
(3)尽早提出可供了解和研究某些病变可能发生的进展性。
(4)能够避免不必要的手术，对预定计划手术方案可以改变。
(5)确定某些意料以外的诊断。
三、诊断路线图
图5-1为关节疼痛与肿胀诊断路线图。
四、相关常见疾病特点
1.外伤性关节痛
急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛、肿胀和功能障碍。慢性外伤性关节痛有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。
2.化脓性关节炎
起病急，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热，体温高达39°C以上，病变关节红肿热痛，位置较深的肩关节和髋关节则红肿不明显。患者常感病变关节持续疼痛，功能严重障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛，患者常不愿活动患肢。
3.结核性关节炎
儿童和青壮年多见，负重大、活动多、肌肉不发达的关节易于患结核，其中脊柱最常见，其次为髋关节和膝关节。早期症状和体征不明显，活动期常有疲劳低热、盗汗及食欲下降。病变关节肿胀疼痛，但疼痛程度较化脓性关节炎轻，活动后疼痛加重，晚期有关节畸形和功能障碍，如关节旁有窦道形成，常可见有干酪样物质流出。
4.风湿性关节炎
起病急剧，常为链球菌感染后出现，以膝、踝、肩和髋关节多见。病变关节出现红肿热痛，呈游走性，肿胀时间短消失快，常在1?6周内自然消肿，不留下关节僵直和畸形改变。
5.类风湿性关节炎
多由一个关节起病.以手指指间关节首发疼痛，继则出现其他指间关节和腕关节的肿胀疼痛，也可累及踝、膝和髋关节，常为对称性，病变关节活动受到限制，有僵硬感，以早晨为重故称晨僵，可伴有全身发热，晚期病变关节附近肌肉萎缩，关节软骨增生而出现畸形。
6.退行性关节病
早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解。如受累关节为掌指及指间关节，除关节疼痛外，患者常感觉手指僵硬肿胀，活动不便。如病变在膝关节则常伴有关节腔积液，关节内外侧间隙有压痛。晚期病变关节疼痛加重，持续并向他处放射，关节有摩擦感，活动时有响声。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸形，患者常有跛行。
7.痛风
常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛，局部皮肤红肿灼热。患者常于夜间痛醒，以第I跖趾关节、踇趾关节多见，踝、指间、膝、腕和肘关节也可受累。病变呈自限性，有时在1?2周内自行消退，但经常复发。晚期可出现关节畸形，皮肤破溃，经久不愈，常有白色乳酪状分泌物流出。
五、临床案例分析
患者，女性，53岁，主诉：摔伤后右膝关节疼痛肿胀伴活动受限1个月。
患者1个月前不慎摔倒后出现右膝关节疼痛肿胀、活动受限，无出血及皮肤破损等。就诊后行膝关节X线检查，报告未见明显异常。自行休息，口服消炎镇痛药对症处理，症状无明显好转。
查体：右膝关节肿胀明显，内外侧间隙压痛，右膝关节活动受限，内外侧侧方应力试验阴性，前抽屉试验阳性，后抽屉试验阴性，关节活动度：伸直0°，屈曲70°。
既往史：10年前因外伤致左股骨颈骨折，行空心螺钉内固定术，目前左侧髋关节活动欠佳，不能屈曲。冠心病病史10年余，胆囊炎、胆囊结石病史10年余。无糖展病史，无高血压等其他疾病病史，无结核、病毒性肝炎等传染病病史。
辅助检查：膝关节MRI提示前交叉初带损伤，关节腔积液。
诊断：患者有明确外伤史，查体见关节肿胀、活动受限，前抽屉试验阳性，X线未提示有骨折，MRI提示前交叉韧带损伤，关节腔积液，考虑为外伤导致前交叉韧带损伤。
诊治经过：入院后完善相关检查，行关节镜手术治疗修复前交叉韧带，术后予消肿对症处理，并行右膝关节功能锻炼，患者恢复佳。
(刘晓东）
刘晓东赞赏
